Задача 3. Задача 4. Задача 5. Задача 6. Задача 7. Задача 8. Задача 9. Задача 10

Задача 3

Пациентка, 68 лет, поступила в клинику по поводу остро развившейся слабости в левых конечностях. Внезапно на фоне повышения АД до 230/120 мм рт.ст. (при "рабочем" АД 150/90 мм рт.ст.) почувствовала слабость в левых конечностях. Пациентка длительное время страдала артериальной гипертензией кризового течения, с подъемами АД до 220-240/100-120 мм рт.ст., систематически не лечилась. При поступлении у больной АД - 210/110 мм рт.ст., ЧСС - 80 в минуту, ритм сердца правильный. В сознании. Менингеального синдрома нет. Речевых нарушений нет. Снижен левый корнеальный рефлекс. Сглажена левая носогубная складка. Левосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 2 баллов в руке и легкой пирамидной недостаточностью в ноге, умеренным повышением мышечного тонуса по спастическому типу, сухожильной гиперрефлексией. Нарушений чувствительности и координаторных нарушений нет. Грубые рефлексы орального автоматизма (хоботковый, мандибулярный, ладонно-подбородочный).

Компьютерная томография головного мозга: гиподенсивный очаг в области правого лентикулярного ядра размером 1,0×1,2 см. Суточное мониторирование АД выявило постоянно повышенное АД с колебаниями в течение суток от 160/90 до 210/120 мм рт.ст. Максимальное повышение АД зарегистрировано преимущественно в ранние утренние часы. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 80 в минуту, признаки гипертрофии левого желудочка. Дуплексное сканирование магистральных артерий головы: данных за стенозы магистральных артерий головы нет.

Какой патогенетический вариант инсульта у данной пациентки?

1. Атеротромботический

2. Кардиоэмболический

3. Неустановленной этиологии

4. Лакунарный

Задача 4

Пациентка, 61 год, госпитализирована по поводу речевых нарушений и слабости в правых конечностях. В анамнезе: артериальная гипертензия с подъемами АД до 160-180/90-100 мм рт.ст., ИБС, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, хронический пиелонефрит. Принимала постоянно варфарин, последний раз значение МНО составило 2,3 (за 3 дня до заболевания). При поступлении: состояние средней тяжести. Ритм сердца неправильный, ЧСС - 90-20 в минуту, АД - 160/90 мм рт.ст., частота дыхания - 18 в минуту. Неврологический статус: в сознании. Менингеального синдрома нет. Речевой контакт затруднен. Обращенную речь практически не понимает, простые инструкции выполняет по подражанию. В спонтанной речи грубые вербальные и литеральные парафазии. Снижен правый корнеальный рефлекс. Сглажена правая носогубная складка. Язык девиирует вправо. Правосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 3 баллов в руке и 4 баллов в ноге. Сухожильная гиперрефлексия и симптом Бабинского справа. Болевая гипестезия справа. Координаторных нарушений нет.

Компьютерная томография головного мозга: гиподенсивный очаг в корковых отделах левой височно-теменной области, размером 3,4×2×3 см. ЭКГ: зарегистрирован пароксизм фибрилляции предсердий, ЧСС - 100 в минуту, диффузные изменения миокарда, признаки гипертрофии левого желудочка. В динамике нарушений сердечного ритма нет. Дуплексное сканирование магистральных артерий головы: признаки умеренного атеросклеротического поражения сосудов, данных за стенозы магистральных артерий головы нет. Клиренс креатинина - 76 мл/мин.

Какая антитромботическая терапия показана пациентке в целях вторичной профилактики?

1. Назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 500 мг/сут

2. Продолжение приема варфарина с поддержанием МНО 3,0-4,0

3. Назначение дабигатрана этексилата в дозе 150 мг 2 раза в сутки или ривароксабана в дозе 20 мг/сут

4. Назначение дипиридамола замедленного высвобождения в комбинации с ацетилсалициловой кислотой

Задача 5

Пациент, 73 года, поступил в клинику через 5 ч от начала заболевания. Жалоб не предъявлял из-за речевых нарушений. Анамнез: со слов окружающих, внезапно перестал вступать в контакт. Объективно: состояние тяжелое. Дыхание самостоятельное, частота дыхательных движений - 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС - 72 в минуту, АД - 165/80 мм рт.ст. Неврологический статус: в сознании. Сенсомоторная афазия. Сглаженность правой носогубной складки. Правосторонний гемипарез с низким мышечным тонусом и сухожильными рефлексами. Балл по шкале NIHSS - 15.

Компьютерная томография головного мозга: очаговых изменений вещества головного мозга нет. Лабораторные данные: тромбоциты - 320×10⁹/л, гликемия - 5,3 ммоль/л, МНО - 1,1, АЧТВ - 28 с.

Какая тактика лечения показана пациенту?

1. Системный тромболизис препаратом алтеплазой

2. Тромбоэмболэктомия

3. Назначение нефракционированного гепарина натрия внутривенно

4. Назначение ацетилсалициловой кислоты

Задача 6

Пациентка, 68 лет, госпитализирована по поводу слабости в левых конечностях. Заболела около 14 ч назад. В анамнезе постоянная форма фибрилляции предсердий, артериальная гипертензия с подъемами АД до 150-170/90-100 мм рт.ст., нерегулярно принимала ацетилсалициловую кислоту в дозе 100 мг/сут. При поступлении: состояние средней тяжести. Ритм сердца неправильный, ЧСС - около 80 в минуту, АД - 140/90 мм рт.ст., частота дыхательных движений - 17 в минуту. Неврологический статус: в сознании. Менингеального синдрома нет. Обращенную речь практически понимает, простые инструкции выполняет. Сглажена левая носогубная складка. Левосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 4 баллов в руке и 4 баллов в ноге. Сухожильная гиперрефлексия и симптом Бабинского слева. Координаторных нарушений нет.

Компьютерная томография головного мозга: гиподенсивный очаг в корковых отделах правой лобной области, размером 5×6 см. ЭКГ: постоянная форма фибрилляции предсердий, ЧСС - 80 в минуту, признаки гипертрофии левого желудочка. Дуплексное сканирование магистральных артерий головы: признаки атеросклеротического поражения сосудов со стенозом правой внутренней сонной артерии до 80%. Клиренс креатинина - 80 мл/мин.

Какая тактика вторичной профилактики показана пациентке?

1. Назначение ацетилсалициловой кислоты, антигипертензивной терапии, операция каротидной эндартерэктомии из правой внутренней сонной артерии

2. Назначение клопидогрела, антигипертензивной терапии, операция стентирования правой внутренней сонной артерии

3. Назначение оральных антикоагулянтов, антигипертензивной терапии, операция каротидной эндартерэктомии из правой внутренней сонной артерии

4. Назначение оральных антикоагулянтов, клопидогрела, антигипертензивной терапии, операция стентирования правой внутренней сонной артерии

Задача 7

Пациент, 75 лет, поступил в стационар через 1,5 ч от начала заболевания. Жалоб не предъявлял из-за речевых нарушений. Анамнез: заболел остро, во время просмотра телевизора. Страдает артериальной гипертензией с повышением АД до 180-190/140 мм рт.ст. Объективно: состояние тяжелое. Дыхание самостоятельное, частота дыхательных движений - 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС - 80 в минуту, АД - 170/90 мм рт.ст. Неврологический статус: в сознании. Сенсомоторная афазия. Сглаженность правой носогубной складки. Правосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 1,0 балла с низким мышечным тонусом. Симптом Бабинского справа. Балл по шкале NIH - 18.

При компьютерной томографии головного мозга: патологических изменений не выявлено. Лабораторные данные: тромбоциты - 210×10⁹/л, гликемия - 5,8 ммоль/л, МНО - 1,0, АЧТВ - 32 с.

Пациенту была начата системная тромболитическая терапия алтеплазой в дозе 0,9 мг на 1 кг массы тела. При мониторинге АД через 30 мин от начала тромболитической терапии: АД - 210/100 мм рт.ст., пациент возбужден, кожный покров гиперемирован.

Какова дальнейшая тактика в этой ситуации?

1. Дальнейший мониторинг АД, продолжение тромболитической терапии, повторная компьютерная томография через сутки

2. Прекращение тромболитической терапии, снижение систолического АД до уровня не выше 140 мм рт.ст., повторная компьютерная томография через 6 ч

3. Прекращение тромболитической терапии, снижение систолического АД ниже 185 мм рт.ст., повторная компьютерная томография

4. Прекращение тромболитической терапии, повторная компьютерная томография через сутки

Задача 8

Пациентка, 67 лет, госпитализирована с жалобами на слабость в левых конечностях. В анамнезе: артериальная гипертензия ИБС, постоянная форма фибрилляции предсердий. За 3 года до настоящей госпитализации перенесла ишемический инсульт, после которого был назначен варфарин, который принимала постоянно, последний раз значение МНО составило 2,1 (за 4 дня до заболевания). При поступлении: состояние средней тяжести. Ритм сердца неправильный, ЧСС - 80 в минуту, АД - 150/90 мм рт.ст., частота дыхания - 18 в минуту. Неврологический статус: в сознании. Менингеального синдрома нет. Речевых нарушений нет. Снижен левый корнеальный рефлекс. Сглажена левая носогубная складка. Язык девиирует влево. Левосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 4 баллов в руке и 4 баллов в ноге. Сухожильная гиперрефлексия и симптом Бабинского слева. Болевая гипестезия слева. Координаторных нарушений нет.

Компьютерная томография головного мозга: гиподенсивный очаг в корковых отделах правой теменной области, размером 4×2×2 см. ЭКГ: постоянная форма фибрилляции предсердий, ЧСС - 90 в минуту, диффузные изменения миокарда, признаки гипертрофии левого желудочка. Дуплексное сканирование магистральных артерий головы: признаки умеренного атеросклеротического поражения сосудов, данных за стенозы магистральных артерий головы нет. Клиренс креатинина - 72 мл/мин.

Какая антитромботическая терапия показана пациентке с целью вторичной профилактики?

1. Назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг/сут

2. Продолжение приема варфарина с поддержанием МНО 2,0-3,0

3. Назначение дабигатрана этексилата в дозе 150 мг 2 раза в сутки

4. Назначение клопидогрела в комбинации с ацетилсалициловой кислотой

Задача 9

Работающий мужчина, 72 года, пришел в поликлинику на диспансерное обследование. Жалуется на общую слабость после недавно перенесенной вирусной респираторной инфекции.

Анамнез. Много лет артериальная гипертензия, хорошо контролируемая лекарственными препаратами. АД - 140/80, ишемическая болезнь сердца - постинфарктный кардиосклероз.

В неврологическом статусе патологии не выявлено.

При дуплексном сканировании магистральных артерий головы и транскраниальной допплерографии выявлено диффузное атеросклеротическое поражение сосудов без гемодинамически значимых стенозов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: легкая гидроцефалия, патологических образований в веществе мозга не выявлено.

Заключение врача. С учетом множественных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, у пациента, 72 лет, - цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия, атеросклероз сосудов головного мозга, артериальная гипертензия, постинфарктный кардиосклероз.

Пациент беспокоится, что диагноз "дисциркуляторная энцефалопатия" может повредить его профессиональной деятельности, в связи с чем задает вопрос: какими методами исследования можно доказать или исключить данное заболевание?

Нужно ответить на этот вопрос и сопоставить уровень поражения сердечно-сосудистой системы с адекватным методом исследования.

Выберите одно из утверждений.

Клиническая картина хронической ишемии мозга развивается, если место локализация процесса:

1. Магистральные артерии головы, метод исследования - дуплексное сканирование магистральных артерий головы

2. Интракраниальные сосуды среднего калибра, методы исследования - транскраниальная допплерография, ангиография

3. Сосуды микроциркуляторного уровня. В клинической практике прямых методов исследования нет, косвенно о патологии на этом уровне можно судить по результатам МРТ

4. Аорта и сердце, методы исследования - эхокардиография, аортография

5. Яремные вены, метод исследования - венография

Задача 10

Пациентка, 67 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на снижение памяти, из-за чего ей приходится записывать в график работы отдельные предстоящие события, выходящие за рамки привычных должностных обязанностей, чего ранее она не делала. С работой справляется, но стала чаще задерживаться после рабочего дня, так как даже для выполнения привычной работы требуется больше времени.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 68 в минуту, АД - 150/80 мм рт.ст. При аускультации сосудов шеи шум не выслушивается. Живот мягкий, безболезненный.

Неврологический статус. В сознании, правильно ориентирована, черепно-мозговая иннервация не нарушена, отмечается симптом Маринеску-Радовичи с двух сторон. Мышечный тонус не изменен, сухожильные рефлексы оживлены, но без расширения рефлексогенных зон, патологические рефлексы не вызываются. Координаторных, чувствительных расстройств не выявлено.

Результаты электрокардиографии: гипертрофия миокарда левого желудочка. В анализах крови выявлена дислипидемия. Нейропсихологическое тестирование: 28 баллов по шкале MMSE. Ультразвуковое исследование магистральных артерий головы: плотные атеросклеротические бляшки, перекрывающие просвет внутренних сонных артерий до 60%. МРТ головного мозга: на фоне перивентрикулярного лейкоареоза выявляются единичные мелкие лакуны.

Какова тактика лечения?

1. Назначить антигипертензивную терапию

2. Назначить антигипертензивную терапию и рекомендовать реконструктивную операцию на сосудах шеи

3. Назначить антигипертензивную терапию и средства, улучшающие когнитивные функции

4. Назначить антигипертензивную, антиагрегантную терапию и статины

5. Назначить антиагрегантную терапию, статины и средства, улучшающие когнитивные функции

⇐ Предыдущая 12