Предварительный диагноз

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

Предварительный диагноз

Центральный рак правого легкого T2N1M0 2 стадия. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легкого.

Лабораторные и инструментальные методы исследования, заключения специалистов.

Общий анализ крови. 28.10.20

Показатель Норма Размерность

эритроциты 4.49 3.5-4.5 1012/л

гемоглобин 147 120-160 г/л

ЦП 0.98 0.9-1.1

тромбоциты 326 200-300

лейкоциты 9.8 4-9 109/л

эозинофилы 27 3-4 %

палочкоядерные 6 4 %

сегментоядерные 70 50-72 %

лимфоциты 22 18-36 %

моноциты 2 2-10 %

СОЭ 10 14 мм/час

Общий анализ крови. 12.10.20

Показатель Норма Размерность

эритроциты 3.49 3.5-4.5 1012/л

гемоглобин 110 120-160 г/л

ЦП 0.97 0.9-1.1

тромбоциты 341 200-300

лейкоциты 11.3 4-9 109/л

эозинофилы 27 3-4 %

палочкоядерные 3 4 %

сегментоядерные 72 50-72 %

лимфоциты 13 18-36 %

моноциты 7 2-10 %

СОЭ 40 14 мм/час

Биохимический анализ крови.28.10.20

Показатель Норма Размерность

Билирубин общий 10.0 8.55-20.25 мкмоль/л

Калий 4.6 3.0-5.5 ммоль/л

Натрий 140 135.0-145.0 ммоль/л

Хлор 102 96-108 ммоль/л

Кальций 1.05 2.0-2.8 ммоль/л

Мочевина 3.8 2.5-8.0 ммоль/л

Общий белок 70.6 67.0-82.0 г/л

Анализ мочи. 25.04.20

Ph кислая

Сахар нет

Белок 0.015г/л

Эритроциты —

Плоский эпителий 2-3/1

Слизь +++

Лейкоциты 1-2/1

Заключение : По данным анализам ( ОАМ, БХ, ) потологии не обнаружено. В общем анализе крови имеется лейкоцитоз.

Анализ крови на RW.

Отрицательный.

Спирометрия.

ЧД=12; ДО=1000 мл;

ЖЕЛ=3,5 л; 4,3 л

ОФВ=2,2 л; 3,0 л

МВЛ=43 ; 40

Заключение: умеренно снижена вентиляция лёгких, умеренно затруднена бронхиальная проходимость.

ЭКГ.

Низкий вольтаж. Ритм синусовый. ЧСС 73 в минуту. Нормограмма.

Рентгенограмма легких от 2. 11. 20г.

Справа имеется сгущение в S6 , обьемное уменьшение одного сегмента. Корни легкого не структурны. Средостение не смещено. Д-ма справа ограничена в подвижности.

Бронхоскопия от 21.10.20г.

При осмотре бронхиального дерева справа опухоль из заднее-зонольного бронха перекрывающая просвет всего нижнедолоевого бронха. Справа в области устья S2 имеется образоване диаметром 0,5 на 0,6 см.

Гистологическое исследование от 10.10. 20г

При гистологическом исследование выявлены плоскоклеточные клетки

Компьютерная томография от 21 09 20г

На серии компютерных томограм в корне правого легкого опухолевый конгломерат на фоне ателектаза в S6.

Опухолевый конгломерат циркулярно охватывает промежуточный бронх и только устье бронха S6.

Исключить прорастание в средостение не представляется возможным . В области бифуркации трахеи несколько увеличенные лимфатические узлы. Выпота в плевральных полях нет.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводят со многими заболеваниями легких: хронической пневмонией и сегментарным пневмосклерозом, хроническим абсцессом и кистой, туберкулезом. эхинококком, аденомой бронха.

Для хронической пневмонии и сегментарного пневмосклероза чаще всего характерны достаточно длительный анамнез, сезонность течения, сравнительно доброкачественное течение, положительная динамика клинико-рентгенологических показателей в результате лечения. Для окончательного решения вопроса в сложных ситуациях проводят бронхографию и бронхоскопию с прицельной биопсией, цитологические исследования.

Хроническому абсцессу и открытой кисте легкого свойственны длительный анамнез, выделение зловонной трехслойной мокроты, изменения ногтевых фаланг пальцев в виде “барабанных палочек”, рентгенологически определяется четкая, нередко округлая тень с горизонтальным уровнем жидкости. Эти признаки позволяют четко отграничить указанные заболевания от рака легкого.

Повод для дифференцирования рака легкого (периферические формы) от туберкулезного процесса может дать туберкулома легкого. Отсутствие в анамнезе туберкулезного поражения, отрицательные туберкулиновые аллергические пробы на фоне клинических, рентгенологических, эндоскопических и цитологических данных, свойственных раку легкого, заставляют отвергнуть диагноз туберкуломы.

Для эхинококка легкого характерны присутствие округлого различной величины образования в легочной паренхиме без ателектаза и лнмфангиита, наличие эозинофилии, положительной реакции Касони, чего никогда не бывает при раке легкого.

Аденома бронха по мере своего роста может привести к полной окклюзии его просвета, что неизбежно вызывает ателектаз недренируемого участка легкого. Именно это и будет основанием для дифференцирования рака легкого от аденомы бронха. Кроме явлений сегментарного или долевого ателектаза между ними почти не имеется общих признаков, за исключением еще примеси крови в мокроте. Бронхоскопия дает возможность полностью разграничить указанные заболевания.

Обоснование клинического диагноза.

На основании жалоб больного: На кашель с отхождением гнойной мокроты, боль в грудной клетке, усиливающийся при кашле и глубоком вдохе, локализуется загрудинно, одышка в покое и усиливающаяся при физической нагрузке при физической нагрузке.

На основании анамнеза заболевания: Пациент считает себя больным с августа 2017 года, когда сначала появилась слабость , повышенная температура тела (39С), кашель с отхождением мокроты. Больной обратился в больницу по месту жительства по поводу правосторонней пневмонии. Самостоятельно до обращения в больницу не лечился. Со слов больного там ему были назначены антибиотики, витаминотерапия, физиолечение. После лечения ему стало легче прошла температура, кашель ,слабость. 20 октября произошло обострение снова появился кашель с отхождением гнойной мокроты слабость , недомогание, боли в грудной клетке. Обратился в больницу там был поставлен диагноз плевро пневиония. Было назначено обследования , на рентгенограмме грудной клетки врачи заподозрили рак легкого и направили больного в ООД.

На основании данных лабораторных и специальных методов исследования: Рентгенограмма легких от 2. 11. 20г. Справа имеется сгущение в S6 , обьемное уменьшение одного сегмента. Корни легкого не структурны. Средостение не смещено. Д-ма справа ограничена в подвижности.

Бронхоскопия от 21.10.20г. При осмотре бронхиального дерева справа опухоль из заднее-зонольного бронха перекрывающая просвет всего нижнедолоевого бронха. Справа в области устья S2 имеется образоване диаметром 0,5 на 0,6 см.Гистологическое исследование от 10.10. 04г При гистологическом исследование выявлены плоскоклеточные клетки Компютерная томография от 21 09 20г На серии компютерных томограм в корне правого легкого опухолевый конгломерат на фоне ателектаза в S6. Опухолевый конгломерат циркулярно охватывает промежуточный бронх и только устье бронха S6. Исключить прорастание в средостение не представляется возможным . В области бифуркации трахеи несколько увеличенные лимфатические узлы. Выпота в плевральных полях нет. Спирометрия. ЧД=12; ДО=1000 мл; ЖЕЛ=3,5 л; 4,3 л ФВ=2,2 л; 3,0 л МВЛ=43 ; 40

Заключение: умеренно снижена вентиляция лёгких, умеренно затруднена бронхиальная проходимость.

Ставится клинический диагноз: центральный рак правого легкого заднее–зонального бронха и нижне-долевого бронха T2N1M0 2 стадия. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легкого.

Лечение.

Радикальная лучевая терапия :

Разовая очаговая доза 4гр. , затем уменьшить до 2 гр.

Режим облучения общий 5 раз в неделю, облучать 2 поля в день.

Число фракций 27 фр.

Суммарная планируемая доза 60 гр.

Симптоматическое лечение :

Антибиотикотерапия: Ампицилин 0,5 гр. 3 раза в день

Ингаляции для улучшения отхождения мокроты.

Бромгексин 0,25гр 3 раза в день

Этиология и патогенез заболевания у данного больного.

Эпидемиология.

По данным ВОЗ каждый год регистрируется 660500 новых случаев заболевания раком легкого.

Каждую минуту в мире погибает 1 человек от рака легкого.

Частота рака легкого среди женщин за последние 10 лет значительно возрасла: частота рака легкого среди женщин с 1947 по 1969 год возрасла на 108%, у мужчин на 133%.

Смертность от рака легкого с 1960 по 1985 среди женщин увеличилась в 3 раза: с 10 на 100.000 населения, до 27 на 100.000. У мужчин данный показатель удвоился: с 40 на 100.000 до 75 на 100.000,

Курение увеличивает риск заболевания и смерти от рака легкого. При курении менее ½, от ½ до 1, от 1 до 2.2 и более пачек сигарет в день смертность возрастает до 95, 108, 229 и 264 на 100.000 населения.

Средний возраст заболевания 60 лет (около 1% случаев до 30 лет).

Этиология.

У данного больного наблюдаются выявленные из анамнеза следующие сопутствующие факторы , которые могли повлиять на развитие данного патологического процесса.

Табакокурение — преобладающий фактор, представляющий смесь физических и химических канцерогенов. Существует прямая зависимость между количеством выкуриваемого табака и риском развития рака легкого. Курение также повышает риск возникновения опухолей верхних дыхательных путей, женских половых органов, желудочно-кишечного тракта. Курение сигарет с фильтром уменьшает риск развития рака легкого. Прекращение курения уменьшает постепенно риск развития рака легкого, однако необходимо длительное время (более 6 лет), чтобы риск развития РЛ был на приемлемом уровне.

Загрязнение воздуха, что подтверждается более высокой частотой РЛ в городах, загрязненных местностях.

Также могут повлиять на развитие данного процесса , следующие факторы:

Контакт с асбестом ассоциируется с развитием мезотелиомы и бронхогенной карциномы. Контакт с асбестом в сочетании с курением резко увеличивают риск развития РЛ.

Прямая связь возникновения РЛ у людей работающих на урановых рудниках.

Контакт с металлами: никель, серебро, хром, кадмий, бериллий, кобальт, селениум и сталь. Влияние этих факторов было доказано в эксперименте на животных и они имеют значение в сочетании с другими факторами.

Химические вещества: хлорметил — показано наличие связи с развитием мелкоклеточного рака легкого (МКРЛ).

Классификация.

Гистопатологическая классификация:

Плоскоклеточная карцинома. Плоскоклеточная карцинома возникает из клеток метаплазированного бронхиального эпителия. В 50-60% случаев располагается проксимально и вовлекает ворота легких.

Аденокарцинома (также включает бронхоальвеолярный тип). Чаще локализуется на периферии легкого. Чаще и быстрее метастазирует в легкое, печень, почки и центральную нервную систему. Бронхоальвеолярная аденокарцинома представляет собой особый тип аденокарциномы, которая возникает в альвеолах и вызывает легко выявляемое рентгенологически уплотнение доли.

Крупноклеточная анапластическая карцинома. Метастазирует также как и аденокарцинома с излюбленной локализацией: медиастинальные лимфоузлы, плевра, надпочечники, ЦНС и кости.

Мелкоклеточная анапластическая карцинома (включая и овсяноклеточную карциному). Диагностируется как правило, на этапе диссеминации. Это наиболее агрессивная и быстрорастущая опухоль. Опухоль быстро метастазирует в региональные лимфоузлы, легкие, брюшные лимфоузлы, печень, надпочечники, кости, ЦНС и в костный мозг.

Анатомическая классификация.

TNM классификация (4-й пересмотр).

Т Первичная опухоль

ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте, или промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации или при бронхоскопии.

Т0 Первичная опухоль не определяется

Тis Опухоль не более 3-х см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха).

Т2 Опухоль более 3-х см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, или обструктивной пневмонией, распространяющаяся на корень легкого, но не захватывающей все легкое. По данным бронхоскопии проксимальный край опухоли располагается не менее 2-х см от карины.

Т3 Опухоль любого размера непосредственно переходящая на: грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или опухоль, не доходящая до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения карины, или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого.

Т4 Опухоль любого размера непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину или опухоль со злокачественным плевральным выпотом.

N Регионарные лимфатические узлы

NХ Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 Имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы.

N2 Имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне; прескаленных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне.

М Отдаленные метастазы

М0 Нет признаков отдаленных метастазов

М1 Имеются отдаленные метастазы

Классификация по стадиям

Стадия Т N М

Стадия 0 Тis 0 0

Стадия 1 1 0 0

2 0 0

Стадия 2 1 1 0

2 1 0

Стадия 3А 1 2 0

2 2 0

3 0, 1, 2 0

Стадия 3В Любая Т 3 0

4 Любая 1

Стадия 4 Любая Любая 1

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

9.11.20

36,8

36,6

Жалуется на кашель с гнойной мокротой, общую слабость. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко. Пульс 68 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Язык влажный чистый. Лимфоузлы пальпируются. над ключицей размером 0,3на 0,2см безболезненные, не спаянные с окружающей тканью, округлой формы. Тоны сердца ритмичные. Дыхание жесткое. Присутствуют влажные мелкопузырчатые хрипы Над легкими коробочный звук Живот мягкий, не вздут, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Печень не выступает из-под рёберной дуги. Мочеиспускание самостоятельное, без затруднений. Отеков нет.

10.11.20

36,4

36,6

Жалуется на кашель с небольшим количеством мокроты, Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко. Пульс 73 уд/мин., ритмичный. АД 120/75.

11.11.20

36,3

36,4

Эпикриз.

Больной. 53 года поступил на лечение в ООД 20 октября с диагнозом центральный рак правого легкого заднее–зонального бронха и нижне-долевого бронха T2N1M0 2 стадия. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легкого. Диагноз был поставлен на основании: анамнеза заболевания: Пациент считает себя больным с августа 2004 года, когда сначала появилась слабость , повышенная температура тела (39С), кашель с отхождением мокроты. Больной обратился в больницу по месту жительства по поводу правосторонней пневмонии. Самостоятельно до обращения в больницу не лечился. Со слов больного там ему были назначены антибиотики, витаминотерапия, физиолечение. После лечения ему стало легче прошла температура, кашель ,слабость. 20 октября произошло обострение снова появился кашель с отхождением гнойной мокроты слабость , недомогание, боли в грудной клетке. Обратился в больницу там был поставлен диагноз плевро пневиония. Было назначено обследования , на рентгенограмме грудной клетки врачи заподозрили рак легкого и направили больного в ООД.

Бронхоскопия от 21.10.20г. При осмотре бронхиального дерева справа опухоль из заднее-зонольного бронха перекрывающая просвет всего нижнедолоевого бронха. Справа в области устья S2 имеется образоване диаметром 0,5 на 0,6 см.Гистологическое исследование от 10.10. 20г При гистологическом исследование выявлены плоскоклеточные клетки Компютерная томография от 21 09 20г На серии компютерных томограм в корне правого легкого опухолевый конгломерат на фоне ателектаза в S6. Опухолевый конгломерат циркулярно охватывает промежуточный бронх и только устье бронха S6. Исключить прорастание в средостение не представляется возможным . В области бифуркации трахеи несколько увеличенные лимфатические узлы. Выпота в плевральных полях нет. Спирометрия. ЧД=12; ДО=1000 мл; ЖЕЛ=3,5 л; 4,3 л ФВ=2,2 л; 3,0 л МВЛ=43 ; 40

Заключение: умеренно снижена вентиляция лёгких, умеренно затруднена бронхиальная проходимость. Больному было назначено и проведена лучевая терапия , суммарная доза которой составила 60 гр.. Симптоматическое лечение : антибиотикатерапия : ампицилин 0,5 гр. 3 раза в день, и бромгексин 0,25г, 3 раза в день. На данный момент пациент чувствует себя удовлетворительно и готовится к выписке. Рекомендации : больному необходимо прийти на обследование через месяц для оценки эффективности проведенного ранее лечения., бросить курить и принимать спиртное

⇐ Предыдущая 12