История болезни .

История болезни .

27.02.2020

Диагноз: центральный рак правого легкого заднее–зонального бронха и нижне-долевого бронха T2N1M0 2 стадия. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легкого.

Жалобы больного.

На кашель с отхождением гнойной мокроты, боль в грудной клетке, усиливающийся при кашле и глубоком вдохе, локализуется загрудинно, одышка в покое и усиливающаяся при физической нагрузке при физической нагрузке.

История настоящего заболевания.

Пациент считает себя больным с августа 2017 года, когда сначала появилась слабость , повышенная температура тела (39С), кашель с отхождением мокроты. Больной обратился в больницу по месту жительства по поводу правосторонней пневмонии. Самостоятельно до обращения в больницу не лечился. Со слов больного там ему были назначены антибиотики, витаминотерапия, физиолечение. После лечения ему стало легче прошла температура, кашель ,слабость. 20 октября произошло обострение снова появился кашель с отхождением гнойной мокроты слабость , недомогание, боли в грудной клетке. Обратился в больницу там был поставлен диагноз плевро пневиония. Было назначено обследования , на рентгенограмме грудной клетки врачи заподозрили рак легкого и направили больного в ООД.

История жизни больного.

1.) Родился в 1951 году в Палехском районе. Рос здоровым ребёнком, в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. Закончил 9 классов. Поступил и впоследствии успешно окончил ПТУ №31 по специальности автослесарь.

2.) Материально-бытовые условия относительно благополучные. Женат. Наследственный анамнез не отягощён. Из перенесённых заболеваний: В детстве болел ОРЗ, ОРВИ. Хронический бронхит с 1986 года.Операций не производилось, крови и кровезамещающей жидкости не переливалось. Туберкулез, сифилис и другие венерические заболевания отрицает. Лекарственные средства все переносит нормально. У родственников онкопатологии не выявлено.

3.) Вредные привычки: курит по 1 пачке в день в течение 40 лет, употребляет алкоголь, только по праздникам, в небольших количествах. Женат имеет двоих детей.

4.) Аллергоанамнез: аллергических реакций не отмечал.

5.) Проф. анамнез всю жизнь проработал автослесарем и профессиональных вредностей не испытывал.

6.) Влияние внешней среды Питание нормальное , в пищевом рационе присутствуют все продукты, которые необходимы лля нормальной жизнедеятельности. Личная гигиена соблюдается по всем правилам.

Данные объективного исследования больного.

Общий статус.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Питание больного удовлетворительное. Рост 168см, вес 72 кг. Телосложение правильное, гиперстенический тип конституции.

Кожа, слизистые.

Цвет кожи розовый, на ощупь эластична, влажность нормальная. Патологические изменения отсутствуют. Видимые слизистые обычной окраски. Цианоз губ отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Температура при пальпации нормальная, равномерная во всех участках тела. Отёков нет. Волосы и ногти без патологии. Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны, мягкоэластической консистенции, с окружающими тканями не спаяны.

Костно – суставная и мышечная система.

Мышечная система.

Мышцы безболезненны при активных/пассивных движениях, пальпации. Тонус умеренный. Сила достаточная. Рельеф не выражен. Мышцы брюшной стенки не напряжены.

Костно-суставная система:

Конечности симметричны по длине и форме. Грудная клетка нормостеническая, симметричная, без деформаций, эпигастральный угол близок к 90 градусам. Кости головы без деформаций и выпячиваний. Кости конечностей безболезненны в покое, при движении, пальпации. Деформации, утолщения отсутствуют.

Суставы безболезненны в покое, при активных/пассивных движениях, пальпации. Суставы симметричны, форма не изменена. Температура кожных покровов над суставами нормальная. Цвет кожи над суставами не изменен. Объем пассивных и активных движений достаточный.

Органы дыхания.

Дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, правая половина несколько отстает в акте дыхания.. ЧД=20 в минуту. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия грудной клетки: сравнительная — звук коробочныйый над обеими половинами грудной клетки;

топографическая:

• верхняя граница слева и справа на 3 см выше ключицы по среднеключичной линии, поля Кренига справа и слева составляют по 5 см.;

• нижние границы соответствуют: правое легкое — 5-ое межреберье по окологрудинной линии, 6-ое ребро— по среднеключичной, 7-ое—по передней подмышечной, 8-ое—по средней подмышечной, 9-ое—по задней подмышечной, 10-ое—по лопаточной, остистый отросток 11-го грудного позвонка—по околопозвоночной линии; границы левого легкого- 7-ое—по передней подмышечной, 8-ое—по средней подмышечной, 9-ое—по задней подмышечной, 10-ое—по лопаточной, остистый тросток 11-го грудного позвонка—по околопозвоночной линии.

Аускультация легких: дыхание жесткое отсутствуют, шум трения плевры, слышатся мелкопузырчатые хрипы.

Дыхание незначительно ослаблено.

Сердечно-сосудистая система.

а). пальпация: верхушечный толчок нормальной резистентности, умеренной силы, не разлитой, локализуется в 5-ом межреберьи на один см кнутри от срединно-ключичной линии, шириной в 2 см.

б). осмотр области сердца и периферических сосудов: патологическая пульсация сердца (сердечный толчок), сосудов (венный пульс, «пляска каротид»), дрожание грудной стенки в местах выслушиания клапанов («кошачье мурлыканье») отсутствуют.

в). перкуссия области сердца: границы относительной сердечной тупости справа (2-ое м/реберье-2,5см, 3-е м/реберье — 3 см , 4-ое м/реберье — 3 см ) и слева ( 2-ое м/реберье — 2,5 см , 3-ее м/реберье- 4 см ,5-ое м/реберье — 8 см) от linea mediana anterior; границы абсолютной тупости сердца соответственно : справа — в 4-ом м/реберье по linea sternalis sinstra , слева- в 5-ом м/реберье по linea parasternalis, конфигурация сердца обычная.

г). при аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов не выявлено.

д). исследование сосудов: частота пульса 76 уд/мин, ритм правильный, наполнение и напряжение удовлетворительное, на симметричых участках показатели одинаковы, АД 120/80 мм.рт.ст..

Органы пищеварения.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.

Селезёнка.

Селезенка не пальпируется, из-под края реберной дуги не выступает. Перкуторные размеры — 7см на 5см.

Печень.

С-мы: Кера, Мерфи, с-мы Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского отрицательны.

Нижний край из-под края реберной дуги не выступает. Печень безболезненна.

Нижний край острый. Поверхность нижнего края гладкая, мягкоэластич. консистенции. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры по Курлову: 9/8/7см.

Щитовидная железа.

Щитовидная железа: безболезненна, мягкой консистенции, не увеличена. Экзофтальм, тремор рук отсутствуют. Глазная щель средней ширины, не превышает диаметр радужки.

Нервная система.

Больной контактен. Эмоционально устойчив. Сон и память не нарушены. Дермографизм красный.

Нарушений чувствительной и двигательной сферы не выявлено. Патологические рефлексы отсутствуют. Зрачки равновеликие, реакция на свет адекватная и содружественная. Патологических изменений со стороны ЧМН не выявлено. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы на конечностях с обеих сторон.

Мочеполовая система:

Поясничная область симметрична, припухлость отсутствует, симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь над симфизом перкуторно не определяется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Описание заболевшего участка тела.

Голос не изменён. Грудная клетка симметрична. Грудные железы не изменены. В лёгких аускультативно – дыхание жесткое, слышатся мелкопузырчатые хрипы незначительно ослаблено. Региональные лимфоузлы (надключичные) незначительно увеличены округлой формы размером 0,4 на 0,3 см легко смещаемые, безболезненные, кожные покровы над ними не изменены. Другие лимфоузлы грудной клетки не изменены.

12 Следующая ⇒