Патогенез.. ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ»

Патогенез.

Выделяют четыре основных патогенетических механизма, которые с разной частотой обуславливают развитие ВП:

- аспирация секрета ротоглотки;

- вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

- гематогенное распространение микроорганизмов из внеклеточного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);

- непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

«ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ»

а) острое начало, лихорадка в начале заболевания (tо>38,0оС);

б) кашель с мокротой;

в) объективные признаки (укорочения перкуторного звука, влажные хрипы, фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание);

г) лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг влево (>10%).

д) рентгенологтческий признак – затемнение в легких.

Классификация пневмоний.

I. Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная).

II. Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония.

III. Аспирационная пневмония

IV. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и нозокоминальные. Необходимо подчеркнуть, что основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.

Диагностический минимум обследования:

- рентгенография грудной клетки в двух проекциях;

- общий анализ крови: лейкоцитоз более 10-12х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3х109/л или лейкоцитоз выше 25х109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками;

- биохимический анализ крови – мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты;

- микробиологическая диагностика: микроскопия мазка, окрашенного по Грамму, посев мокроты для выделения возбудителя и оценки определения его чувствительности к антибиотикам, исследование гемокультуры (оптимально

проводить забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30-60 минут до назначения антибактериальной терапии);

- исследование газов артериальной крови (РаО2, РаСО2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ;

- при наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободносмещаемой жидкости с толщиной слоя >1,0 см) исследование плевральной жидкости.

Показания для госпитализации

Для определения тактики и места лечения (амбулаторно или в стационаре) необходимо оценить риск неблагоприятного исхода. Пациенты с низким риском летального исхода (обычно это молодые пациенты без сопутствующих заболеваний) могут лечиться амбулаторно. 80% больных ВП предпочитают лечиться дома, и стоимость лечения в амбулаторных условиях в 25 раз ниже. Но госпитализация необходима при тяжелом течении ВП, неэффективности лечения, пожилым пациентам с сопутствующими запболеваниями. Для определения риска неблагоприятного исхода разработаны различные шкалы.

Шкала CURB-65:

n Confusion — нарушения сознания, оцениваемые с помощью стандартизованного опросника;

n Urea — уровень азота мочевины в крови >7,0 ммоль/л;

n Respiratory rate — частота дыхания >30 в 1 мин;

n Blood pressure — АД диастолическое и систолическое 65 лет.

Pneumonia Severe Index — PSI балльная шкала: оценка 20 клинических и лабораторных параметров в баллах. Чем большее количество баллов имеет больной, тем более вероятен плохой прогноз заболевания. В соответствии с прогностическими критериями ВП больных можно разделить на пять классов риска. Больные, соответствующие I, II классам риска, могут лечиться в амбулаторных условиях. Больные, соответствующие III классу риска, нуждаются в непродолжительной госпитализации. Больные IV и V классов риска, безусловно, требуют госпитализации.

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных больных.

Группа

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒