Медицинская справка

Медицинская справка

Дана _____________________________________________ «____» _____________ ____ г.

^{(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)}

^{Проживает}^{______________________________________________________________________________________________________,}

^{На «Д» учете}:__________________________________________________________________

^{(состоит / не состоит)}

противопоказания для выезда на соревнования по волейболу _________________________________________________________________

^{(отсутствуют/имеются)}

в контакте с инфекционными больными _________________________________________________________________

^{(состоял/не состоял)}

к соревнованиям___________________________________________________

^{(допущен/не допущен)}

«___» ___________ 20 ___ г.

Врач ___________________ ________________________

^{(подпись) (расшифровка подписи)}

М.П.