Утверждено. Постановлением Правительства. Российской Федерации. от 15 сентября 2005 г. N 570. Свидетельство. о регистрации страхователя в территориальном. фонде обязательного медицинского страхования. при обязательном медицинском страховании. Настоящим по

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

________________________________________

Утверждено

Постановлением Правительства

Российской Федерации

от 15 сентября 2005 г. N 570

(форма)

Свидетельство

о регистрации страхователя в территориальном

фонде обязательного медицинского страхования

при обязательном медицинском страховании

Настоящим подтверждается, что в соответствии с Законом

Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском

страховании граждан в Российской Федерации" на основании

представленных

__________________________________________________________________________________

(наименование документов, сведения из ЕГРЮЛ/ЕГРИП)

__________________________________________________________________________________

(дата представления документов, получения сведений из ЕГРЮЛ/ЕГРИП)

заявитель ________________________________________________________________________

(наименование/фамилия, имя, отчество)

ИНН _______________________ КПП ________________________ ОГРН ____________________

Место нахождения (место жительства) ______________________________________________

__________________________________________________________________________________

Место нахождения обособленного подразделения _____________________________________

__________________________________________________________________________________

(заполняется при наличии обособленного подразделения)

зарегистрирован в качестве страхователя в ________________________________________

__________________________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

Регистрационный номер страхователя:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Дата регистрации: "__" ______________ 20__ г.

Наименование и адрес территориального фонда обязательного

медицинского страхования, осуществившего регистрацию страхователя

__________________________________________________________________________________

Контактный телефон территориального фонда обязательного

медицинского страхования _________________________________________________________

Регистрацию страхователя осуществил ______________________________________________

__________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество работника

территориального фонда обязательного медицинского страхования)

_____________________ "__" _______________ 20__ г.

(подпись)

Печать территориального фонда

обязательного медицинского страхования,

⇐ Предыдущая 12