Паспортная часть. Анамнез жизни

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Паспортная часть

1. Ф.И.О: С.С.А

2. Пол: мужской, возраст: 32 года

3. Постоянное место жительства: город Уфа

4. Место работы: ООО «Марко-Рус» г.Уфа Мега-Уфа профессия: администратор

5. 03.06.2020г по направлению

6. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да

7. Жалобы: на колющие, слабые боли слева в нижней части грудной клетки, постоянные, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшающиеся, когда больной лежит на больном боку, на сухой кашель и слабость, мокрота прозрачно-желтого цвета, t тела поднималась до 39-40 °С

Врачебный диагноз: внебольничная, острая левосторонняя нижнедолевая пневмония.

Субъективное обследование:

Анамнез болезни

Заболел 31.05.2020 г. резко поднялась температура тела до 39-40°С, внезапно почувствовал слабость, тошноту. К вечеру присоединился непродуктивный кашель и появились слабые, ноющие боли в левой половине грудной клетке. Принимал аспирин, но самочувствие ухудшалось: ночью кашель стал сильнее, появилось небольшое количество прозрачной мокроты. 02.06.2020г. ночью, самочувствие ухудшилось: усилился кашель, появилась мокрота с прожилками крови, нарастала слабость, тошнота, появилась одышка, температура тела не снижалась (39°), усилились постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки. Утром 03.06.2020г. обратился к терапевту. После осмотра был поставлен диагноз "Левосто- ронняя нижнедолевая пневмония" и больной был направлен в терапевтическое отделение ГКБ № 13 г.Уфа

Анамнез жизни

Родился в городе Уфа

Семейное положение: женат, 1 ребенок. Окончил БашГУ (СФ) 2010, Факультет математики и информационных технологий

Жилищно – бытовые условия удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ангина, ОРВИ.

Аллергический анамнез: по словам пациента аллергии нет.

Вредные привычки: не имеет.

Наследственность: не отягощена.

Операции, переломы, травмы: апендоктомия.

Эпидемиологический анамнез: эпидемиологический анамнез отсутствует.

Объективное обследование:

Состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное, ориентирован во времени и месте.

Положение: активное.

Выражение лица: спокойное.

Тип конституции: нормостеник.

Пропорциональность: ноги, руки пропорциональны.

Рост-181см., Вес-70кг.

Кожные покровы: с румянцем, горячие

Склера глаз: обычные

Влажность: умеренное.

Тургор: сохранен.

Цепи и рубцы: послеоперациооный рубец, размером 5 на 0,5 см, поверхностный, эластичный, розового цвета.

Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита.

Лимфатические узлы: Подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные не пальпируются.

Оволосение: соответствует возрасту и полу.

Осанка: прямая.

Походка: ровная.

Мышечная система:

Степень развития мышц достаточная. Тонус мышц сохранен. Болезненность при пальпации нет.

Костная система:

Деформаций, искривлений нет, болезненности при пальпации и поколачивание нет. Суставы обычной конфигурации, движение в полном объеме во всех суставах, болезненности при пальпации и пассивных движениях нет.

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка в форме усеченного конуса, симметричная, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания: брюшной

Пальпация: безболезненная, эластичная, голосовое дрожание справа усиленное. Правая сторона отстает в акте дыхания.

ЧДД 18 в минуту

Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, но справа над нижней долей – тупой звук. Усиление голосового дрожания в III-IV межреберьях.

Дыхание через нос не затруднено.

Топографическая перкуссия:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	-
Среднеключичная	VI межреберье	-
Передняя Подмышечная	VII межреберье	VII межреберье
Средняя Подмышечная	VIII межреберье	VIII межреберье
Задняя Подмышечная	IX межреберье	IX межреберье
Лопаточная	X межреберье	X межреберье
Околопозвоночная	Остистый отросток XI межреберье

Аускультация легких: дыхание бронхиальное, крепитация и шум трения плевры с левой стороны. Справа – дыхание везикулярное.

Обследование органов сердечно-сосудистой системы:

1.Осмотр – видимой пульсации сосудов не выявлено, отеков нет.

2.Пальпация – свойства пульса: частота 83 ударов в минуту, пульс хорошего напряжения и наполнения, симметричный, ритмичный; измерение артериального давления - правая рука 160/90, левая рука150/100 мм. рт. ст.; верхушечный толчок – пальпируется на V межреберье на 1 сантиметр к внутри от среднеключичной линии.

3. Определение границ сердца:

- правая граница располагается в III-IV межреберье справа около грудины;

- левая граница совпадает с верхушечным толчком;

- верхняя граница располагается в IV межреберье слева по окологрудинной линии;

- сосудистый пучок располагается во II межреберье справа и слева на 1,5 сантиметров кнаружи от рукоятки грудины;

- тоны сердца ясные и ритмичные.

Обследование органов ЖКТ:

1. Полость рта - десна без патологий, слизистая зева бледно-розовая, на языке белый налет, миндалины не выходят за приделы небных дужек, язык расположен симметрично.

2. Осмотр и пальпация живота – живот обычной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания; при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение белой линии не выявлено. При глубокой пальпации печень не пальпируется, размеры печени по Курлову 9-8-8 сантиметров.

Обследование эндокринной системы:

При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется.

Обследование мочеполовой системы:

При осмотре области почек в положение, лежа на спине, с боку и стоя патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не определяется. Мочеиспускание безболезненное, без патологических примесей. Количество мочи за сутки 1,3 литра.

Нервная система:

Обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, координация движений не нарушена. Сон нормальный (7-8 часов). Головные боли головокружения отсутствуют. Обмороков не было.

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Рентгенограмма легких

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

Общий анализ крови:

Исследование	Результат	Ед. изм.	Норма
Эритроциты	4,7	т/л	4,2-5,6
Hb (гемоглобин)		г/л	131-172
ЦП (цветной показатель)	0,95	%	0,8-1,05
Лейкоциты	1,1	г/л	4-10
Тромбоциты		г/л	180 - 320
СОЭ		мм/ч	не более 10
Лейкоформула:
Эозинофилы		%	1 - 5 %
Палочкоядерные		%	1-6
Сегментоядерные		%	47-72
Лимфоциты		%	19 - 37
Моноциты		%	3 - 12

Кровь на сахар = 4,68 (норма)

Протромбин = 94 % (норма)

Время свертываемости крови - 3мин. 15сек.

2 группа крови Rh +

Заключение: Умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ

12 Следующая ⇒