Приложение:3л.. Директор муниципального казённого учреждения. Методический центр обеспечения деятельности. муниципальных образовательных организаций» О.Е. Мироненко. ЗАЯВЛЕНИЕ. РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТОЧКА. слушателя дополнительной проф

Приложение:3л.

Директор муниципального казённого учреждения

«Методический центр обеспечения деятельности

муниципальных образовательных организаций» О.Е. Мироненко

Вершалович Т.А.

(3 33 48

Приложение Ректору ГБОУ ДПО РК КРИППО Рудякову А.Н. слушателя факультета повышения квалификации ____________________________________________ ____________________________________________ ^{(ФИО слушателя полностью)}

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить возможность пройти обучение по дополнительной профессиональной программе повышения квалификации ________________________________________________________________________________

^{(наименование программы)}

________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________ с «____»____________20____г. по «___»_____________20___г. по индивидуальному графику с применением электронного обучения, дистанционных образовательных технологий.

«____» ____________ 20____ г. _______________/________________________/

^{(подпись ) ( фамилия,}^{инициалы)}

Мои контакты:

Эл.почта:

Телефон:

Государственное бюджетное образовательное учреждение

дополнительного профессионального образования Республики Крым

«КРЫМСКИЙ РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ИНСТИТУТ ПОСТДИПЛОМНОГО

ПЕДАГОГИЧЕСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ»

РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТОЧКА

слушателя дополнительной профессиональной программы

повышения квалификации

Категория обучающихся ___________________________________________________________________

Сроки проведения обучения _____________________________________________

1.	Фамилия Имя Отчество
2.	Год рождения
3.	Место работы (полное название образовательного учреждения)
4.	Занимаемая должность: - основная - по совместительству
5.	Преподаваемые предметы
6.	Квалификационная категория Дата установления
7.	Образование (нужное подчеркнуть): - среднее профессиональное - высшее (бакалавриат) - высшее (специалитет, магистратура)	Специальность по диплому:
8.	Какое образовательное учреждение окончили, год окончания обучения?
9.	Стаж работы: -в занимаемой должности -педагогический -общий
10.	Когда в последний раз проходили обучение по ДПП ПК? (указать год обучения)
11.	Где в последний раз проходили обучение по ДПП ПК, его продолжительность (указать количество часов) ?
12.	Ваши звания, награды
13.	Ученая степень, звание
14.	Адрес места работы, рабочий телефон
15.	Домашний адрес (с указанием индекса)
16.	Мобильный телефон
17.	Адрес электронной почты
18.	Ваша тема самообразования
19.	На какие вопросы профессиональной деятельности Вы хотели бы получить ответы?

Дата заполнения: «_____» _______________________________20__ г.

Личная подпись _______________________

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒