Заявление

Декану факультета СМ

Калугину Владимиру Тимофеевичу

от студента группы СМ___ - _____

______________________________

Ф.И.О. (полностью)

№ зачетной книжки_____________

контактный телефон

______________________________

Заявление

Прошу предоставить мне академический отпуск по медицинским показаниям на 1 семестре 1 курса с ___ _____ 2021 г.

Основа обучения – бюджетная.

Заключение медицинской клинико-экспертной комиссии учреждения здравоохранения № _________ от ________ прилагаю.

Предупрежден о необходимости своевременного оформления документов на выход из академического отпуска.

На время академического отпуска в общежитии не нуждаюсь.

____ ._____. 2021 г. _______________ (дата) (личная подпись)

Виза:

Согласен предоставить академический отпуск с _____.___________ 202__г. по _____.___________ 202__ г.

Зам. декана факультета СМ по 1 курсу __________________ Игрицкий В.А.

____ . __________ 202__ г.