Медицинское страхование

2.3 Медицинское страхование

Федеральный закон от 29.11.2010 г № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Страховым риском для целей настоящего Федерального закона признается событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.

Субъектами обязательного социального страхования являются: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд (ФФОМС) в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Правление является коллегиальным органом, определяющим основные направления деятельности Федерального фонда и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью.

Правление возглавляет председатель, который имеет 1 заместителя. Они избираются правлением Федерального фонда. В состав правления входит по должности директор Федерального фонда. В состав правления могут входить представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти и общественных объединений. Решение правления принимается простым большинством голосов присутствующих на заседании членов правления.

ФФОМС был создан 24.02.1993 г. постановлением Верховного Совета РФ № 4543-I. Деятельность фонда регулируется Бюджетным кодексом Российской Федерации и Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также иными законодательными и нормативными актами. Положение о Фонде утверждено 24.02.1993 г., а 29.07.1998 г. вместо него принят устав.

Все подразделения составляют единую систему, при этом каждое имеет свои функции и полномочия в области предоставления гражданам права на медицинское обслуживание и контроля соблюдения законодательства в этой сфере. Российская система обязательного страхования предусматривает финансирование деятельности здравоохранительных учреждений посредством работы страховых компаний и фондов, подобные структуры обязаны получить лицензию на этот род деятельности. Схема взаимодействия организаций работает следующим образом:

1) Страховая компания оформляет договор с учреждением здравоохранения (больница, поликлиника).

2) Страховая компания инициирует подписание договора о сотрудничестве с местным фондом ОМС.

3) Территориальный фонд выделяет средства, перечисляемые на счет страховой организации; та расходует их на оплату медицинских услуг, которые предоставляются гражданам, имеющим полис ОМС.

Кроме того, законодательство предусматривает финансирование учреждений здравоохранения без участия страховых компаний, напрямую через региональные фонды и филиалы, однако данная методика практикуется реже. Применение разных способов распределения и перечисления средств требуется по причине того, что в структуре управления каждого региона есть свои особенности. При выборе способа перечисления и распределения учитываются такие моменты, как финансовое положение конкретного субъекта федерации, национальные особенности и другие аспекты.

Как ранее было указано, законодатель также добавляет в оборот медицинского страхования населения следующих участников:

1) Территориальные фонды – некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования.

2) Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, - это страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

3) Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования – это организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в соответствии с настоящим Федеральным законом в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Страхователями для работающих граждан являются: организации; индивидуальные предприниматели; физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями; адвокаты, медиаторы, нотариусы, занимающиеся частной практикой; арбитражные управляющие; оценщики, патентные поверенные, физические лица, применяемые специальный налоговой режим «Налог на профессиональный доход», и иные лица, занимающиеся в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой.

Страхователями для неработающих граждан являются: органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25.07. 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 г. №4528-1 «О беженцах»:

1. осуществляющие деятельность по трудовому или гражданско-правовому договорам, а также авторы произведений науки, литературы искусства, получающие выплаты и иные вознаграждения;

2. самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, адвокаты, медиаторы, арбитражные управляющие, нотариусы, занимающиеся частной практикой);

3. являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4. являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности и осуществляющие традиционную хозяйственную деятельность;

5. неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц[ИШ4] .

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒