поступающего на военную службу по контракту

Форма № 7

Место

для фотографии

(3х4)

(печать военного комиссариата муниципального образования (муниципальных образований)

КАРТА

медицинского освидетельствования гражданина,

поступающего на военную службу по контракту

1.Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

2.Воинское звание ________________________________________________________________________________

(указать при наличии)

3.Место жительства ______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.Сведения о прохождении военной службы __________________________________________________________

(указывается при прохождении гражданином военной службы)

5.Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного наблюдения:________________________________ ________________________________________________________________________________________________

6.Наличие аллергических состояний, препятствующих проведению профилактических прививок и лечению антибиотиками: __________________________________________________________________________________

7.Цели медицинского освидетельствования, не связанные с определением категории годности к военной службе: ________________________________________________________________________________________________

(указываются при наличии)

8.Имеющаяся военно-учетная специальность:_________________________________________________________

(указывается при наличии)

9. Результаты медицинского обследования:

Наименование диагностических исследований	Дата, номер (при наличии) и результат исследования
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела)
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях
Общий (клинический) анализ крови
Общий анализ мочи
Электрокардиография в покое
Электрокардиография с физическими упражнениями
Исследование на основные группы наркотических средств, психотропных веществ и их аналогов
Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека
Исследование крови на маркеры гепатита В и С
Серологические реакции на сифилис
Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования

10. Результаты медицинского освидетельствования:

Врачи-специалисты	Предварительное медицинское освидетельствование	Окончательное медицинское освидетельствование

Врач-хирург
Врач-терапевт
Врач-невролог
Врач-психиатр
Врач-офтальмолог
Врач-оториноларинголог
Врач-стоматолог
Врач-дерматовенеролог
Врачи других специальностей

11.Заключение военно-врачебной комиссии:

а) при предварительном медицинском освидетельствовании

_____________________________________________________________________________________________

(указать наименование военно-врачебной комиссии,

_____________________________________________________________________________________________

заключение военно-врачебной комиссии)

_____________________________________________________________________________________________

«____»__________20____ г. Протокол № __________________

(указать номер)

12 Следующая ⇒