Изменить формат занятий: записаться на занятия в мини-группе или наоборот вернуться к удалённому обучению можно будет всегда с любого дня и недели.

Лист опроса родителей (законных представителей) перед получением услуги по записи в

детской образовательной студии «Твоя первая школа» при соблюдении мер безопасности

Фамилия и имя ребёнка
Фамилия, имя и отчество сопровождающего взрослого
Подчеркнуть вписать	мама, папа, бабушка, дедушка, другое:
Я подтверждаю, что за последние 14 дней ребёнок, я и другие, проживающие и контактные с ним и со мной лица в указанный период
	Своей подписью заверяю
1. Не выезжали за пределы Самарской области.
2. Не находились на карантине в связи с прибытием из других стран и регионов.
3. Не находились под медицинским наблюдением в связи с подозрением на COVID-19.
4. Не были в контакте с лицами, у которых лабораторно подтверждён диагноз COVID-19.
5. Не являются сами лицами, у которых лабораторно подтверждён диагноз COVID-19.
6. Не находились в контакте с лицами, у которых имелись клинические проявления ОРВИ (кашель, чихание, боль в горле, заложенность носа, озноб, повышение температуры тела).
7. Не имели сами клинических проявлений ОРВИ.
Сегодня перед выходом из дома ни у ребёнка, ни у меня не было клинических проявлений ОРВИ: кашля, чихания, боли в горле, заложенности носа, озноба. Температура тела при измерении дома у ребёнка _________, у меня _________.
Температура тела при измерении сейчас у ребёнка _________, у меня_________.
Я осознаю, что предоставление заведомо ложной информации, может способствовать распространению COVID-19
Я знаю о необходимости соблюдения масочного режима - ,_________________ ______ гигиены рук - , социального расстояния ____________ и принимаю на себя ответственность за их соблюдение мной и ребёнком.

Дата и время ________________ _______________

Фамилия, имя и отчество ____________________________________________________

Подпись_______________________

⇐ Предыдущая 12