Принципы терапии при кровотечении в раннем послеродовом периоде.

№ 1 Строение и функция маточных труб. Маточная труба выполняет следующие функции в обеспечении беременности: транспорт сперматозоидов из матки к яйцеклетке, захват овулировавшей яйцеклетки, обеспечение условий для оплодотворения яйцеклетки, развития эмбриона на начальных стадиях, его транспорта в матку. Маточные трубы, или яйцеводы, представляют собой образования, отходящие от углов матки, свисающие в полость таза и свободными концами примыкающие к яичникам. Длина маточных труб 10-12 см. Условно трубу делят на четыре части: воронку - относительно широкая часть трубы, имеющая форму раструба с бахромчатыми краями (фимбриями); ампулу - самая широкая часть трубы, - место оплодотворения-яйцеклетки; перешеек (истмус) - самая узкая часть трубы (диаметр просвета 1 мм), в которой происходит "отбор" сперматозоидов перед попаданием их в ампулу (концентрация сперматозоидов в ампуле в сотни раз ниже, чем в матке и перешейке; интрамуральная часть трубы - проходит в стенке матки и открывается отверстием в трубно-маточном углу. Стенка маточной трубы состоит из трех слоев: слизистой оболочки, мышечного слоя и серозной оболочки. Слизистая оболочка имеет складчатое строение, продольные, в основном параллельные складки, как "рельсы", наиболее выражены в ампулярном отделе и постепенно сглаживаются к истмическому. Высота складок и их "ветвление" подчинены влиянию гормонов яичника. Так, в фолликулиновой фазе менструального цикла складки высокие и расположены параллельно, что облегчает движение сперматозоидов по трубе из матки в сторону яичника, тогда как в лютеиновой фазе складки начинают "ветвиться" и рельеф полости трубы становится сложным с частыми поперечными пересечениями. Физиологическое значение такого рельефа, создающего препятствия для движения сперматозоидов к яичнику и оплодотворенной яйцеклетки к матке, пока не совсем ясно. Кровоснабжение маточной трубы осуществляется ветвями яичниковой артерии в дистальных отделах и ветвями маточной артерии в проксимальных. Состояние сосудов определяется особенностями функции яичников в разные дни менструального цикла. Так, к моменту овуляции нарастает "спирализация" артерий, их просвет увеличивается В этот же период "набухают" венулы фимбрий, что увеличивает их объем и степень "прилегания" к поверхности яичника. Кроме того, возникают временные сосудистые контакты фимбрий и яичника. Эти сосудистые контакты создают как бы имитацию трубно-яичниковой сумки, постоянно существующей у некоторых видов животных и улучшающей условия перехода овулировавшей яйцеклетки из яичника в трубу

№ 2 Принципы терапии при кровотечении в раннем послеродовом периоде.

Все мероприятия по остановке кровотечения проводят на фоне инфузионно-трансфузионной терапии в такой последовательности:

1. Опорожнение катетером мочевого пузыря.

2. При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку производят наружный массаж матки. Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения. Как только матка становится плотной, применяя прием Креде—Лазаревича, выжимают из нее скопившиеся сгустки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, метилэргометрин). Хорошо зарекомендовал себя отечественный препарат ораксопростол. На нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом.

3. При продолжающемся кровотечении и потере крови более 400 мл или при большой скорости кровотечения необходимо под наркозом произвести ручное обследование матки, во время которого удаляют ее содержимое (оболочки, сгустки крови), после чего производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке. Руку, находящуюся в матке, сжимают в кулак; на кулаке, как на подставке, наружной рукой через переднюю брюшную стенку массируют последовательно различные участки стенки матки, прижимая в то же время матку к лобковому симфизу. Одновременно с ручным обследованием матки внутривенно капельно вводят окситоцин с простагландинами. После того как матка сократится, руку извлекают из матки. В последующем проверяют тонус матки и внутривенно капельно вводят препараты, сокращающие матку.

4. При продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000—1200 мл, следует решить вопрос об оперативном лечении и удалении матки. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторении этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характер массивного, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок и прогноз для больной становится неблагоприятным.

В процессе подготовки к операции используют ряд мероприятий, препятствующих притоку крови к матке и вызывающих ее ишемию, тем самым усиливая сокращения матки. Этого добиваются прижатием брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. Для усиления сокращений матки можно применять наложение клемм на шейку матки по Бакшееву. С этой целью шейку матки обнажают зеркалами. На ее боковые стороны накладывают по 3—4 абортцанга. При этом одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую – на наружной. Потягивая рукоятки зажимов, матку смещают вниз.

Рефлекторное воздействие на шейку матки и возможно удавление нисходящих ветвей маточных артерий способствуют уменьшению кровопотери. Если кровотечение прекращается, то абортцанги постепенно убирают.

Хирургическое лечение при гипотонии матки должно проводиться на фоне интенсивной комплексной терапии, инфузионно-трансфузионной терапии с применением современного наркоза, искусственной вентиляции легких.

Если операция выполнена быстро при кровопотере, не превысившей 1300-1500 мл, а комплексная терапия позволила стабилизировать функции жизненно важных систем, можно ограничиться надвлагалишнои ампутацией матки. При продолжающемся кровотечении с явным нарушением гемостаза, развитием ДВС-синдрома и геморрагического шока показана экстирпация матки. Во время операции (экстирпации или ампутации) следует дренировать брюшную полость, после экстирпации дополнительно оставляют незашитым влагалище. Перевязка сосудов матки как самостоятельный хирургический метод остановки кровотечения не получил распространения.

После экстирпации матки на фоне развернутой картины ДВС-синдрома возможно кровотечение из культи влагалища. В этой ситуации необходимо произвести перевязку внутренних подвздошных артерий.

Перспективным представляется метод остановки кровотечения путем эмболизации маточных сосудов.

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒