Главная

Контакты

Случайная статья

• Автоматизация
• Антропология
• Археология
• Архитектура
• Биология
• Ботаника
• Бухгалтерия
• Военная наука
• Генетика
• География
• Геология
• Демография
• Деревообработка
• Журналистика
• Зоология
• Изобретательство
• Информатика
• Искусство
• История
• Кинематография
• Компьютеризация
• Косметика
• Кулинария
• Культура
• Лексикология
• Лингвистика
• Литература
• Логика
• Маркетинг
• Математика
• Материаловедение
• Медицина
• Менеджмент
• Металлургия
• Метрология
• Механика
• Музыка
• Науковедение
• Образование
• Охрана Труда
• Педагогика
• Полиграфия
• Политология
• Право
• Предпринимательство
• Приборостроение
• Программирование
• Производство
• Промышленность
• Психология
• Радиосвязь
• Религия
• Риторика
• Социология
• Спорт
• Стандартизация
• Статистика
• Строительство
• Технологии
• Торговля
• Транспорт
• Фармакология
• Физика
• Физиология
• Философия
• Финансы
• Химия
• Хозяйство
• Черчение
• Экология
• Экономика
• Электроника
• Электротехника
• Энергетика

Инфаркт миокарда.

I. Общие сведения

1. Лукоянов Олег Михайлович.

2.  Возраст – 50 лет (8.11.1958г.)

3. Автослесарь

4. РТ, г. Казань

5. Дата поступления в клинику – 28.11.2008г. (2й день пребывания в стационаре)

II. Анамнез (Anamnesis)

1. Жалобы при поступлении на: боли за грудинной сжимающего характера, умеренной интенсивности с иррадиацией в левую лопатку; на сильную головную боль, периодического характера, умеренной интенсивности, возникшую после эмоционального напряжении; мелькание «мушек» перед глазами; головокружение. Резкую слабость, снижение работоспособности, холодный пот.

2. История настоящего заболевания

По словам больного, боли за грудинной появились в 2006 году. Больной связывает их появление со стрессом, боль была интенсивной, сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, левую руку, боль прошла самостоятельно, после отдыха. Никаких препаратов для купирования приступов больной не принимал. В 2007 году стал отмечать головные боли, головокружение. В сентябре 2007 года у него появились сильная головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, и он потерял сознание. После этого он был госпитализирован в ГКБ №15 бригадой СМП. Там ему был выставлен диагноз гипертоническая болезнь II степени, он прошел лечение. Назначенные препараты ргулярно не принимал. 28.11.2008 года больного с утра беспокоила головная боль интенсивного характера в височной области, по поводу чего вызвал скорую помощь. Давление у больного составило – 110/80 мм.рт.ст., в 11 часов у больного возникла резкая слабость, холодный пот, за грудинные доли сжимающего характера. Больной вызвал бригаду СМП, которая доставила его в кардиологическое отделение БСМП №15.

3. Перенесенные заболевания.

В возрасте 6 лет перенес корь.

В 2007м году было ножевое ранение голени правой ноги.

Ранений, контузий не было. Венерическими заболеваниями не болеет.

Гемотрансфузии отрицает.

4.Аллерглогический анамнез без особенностей.

5.Семейный анамнез и наследственность.

Отец больного страдал гипертонической болезнью, сахарным диабетом. Умер в 78 лет от инсульта. Мать страдает полиартритом, гипертонической болезнью.

6.История жизни больного.

Родился в г. Казань. После школы служил в армии.

Всю жизнь работант автослесарем.

Женат. Имеет 2-ух детей (дочь и сын), 2-х внуков.

Живет в 2-ух комнатной квартире с женой.

Вредные привычки: курил с 18 лет до 20 сигарет в день. Иногда злоупотребляет алкоголем. Наркотические средства не употреблял.

Ш Данные объективного исследования.

Общий осмотр.

Состояние больного удовлетворительное, температура тела - 36,7°С.

Положение больной в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица не представляет каких-либо болезненных процессов.

Телосложение правильное, гиперстенический тип конституции. Рост 170 см, масса тела -80 кг., индекс массы тела – 27,7 кг/м²(повышен)

Кожные покровы бледно-розовой окраски, имеется цианоз губ. Кожа умеренной влажности, чистая, эластичность снижена. Ногти в виде часовых стекол.

Подкожно-жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки под нижним углом лопатки – 1,5 см., на животе на уровне пупка – 3 см.), распределен равномерно. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы при осмотре не видны, не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.

При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не наблюдаются.

Суставы правильной формы, безболезненные. Активные и пассивные движения в полоном объеме.

Органы дыхания.

Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена.

Грудная клетка нормальной конфигурации. Тип дыхания - брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания –16 уд в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.

Перкуссия легких.

При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочной звук.

Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек:

Спереди: справа – на 2 см выше уровня ключицы,

           слева - на 2,5 см выше уровня ключицы.

Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига: справа – 4,5см, слева – 5 см.

Нижние границы легких:

Подвижность нижних краев легких (в см):

Аускультация легких.

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система.

Область сердца не изменена.

Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, по левой среднеключичной линии, ограниченный, высокий, усиленный, нерезистентный.

Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца:

Правая - 1 см кнаружи от правого края грудины (в IV межреберье),

Верхняя – на уровне III межреберья,

Левая – по левой среднеключичной линии (в V межреберье).

Поперечник относительной тупости сердца: 4+9=13см. Конфигурация сердца не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – на 5 мм правее левого края грудины,

Верхняя – на уровне IV ребра,

Левая – по левой среднеключичной линии.

Поперечник абсолютной тупости сердца – 7 см.

Ширина сосудистого пучка – 6 см.

Аускультация сердца.

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Частота сердечных сокращений – 90 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

Исследование сосудов.

Пульс 82 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках.

При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.

АД 110/70 на обеих руках.

При исследовании вен – без особенностей.

Система пищеварения.

Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены. Десна бледно-розового цвета, кариозных зубов нет.

Язык обложен, с белым налетом, влажный, сосочки выражены хорошо.

Живот симметричен. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 10 см, цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см цилиндрической формы, диаметром 4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая.

Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Методами перкуссии, глубокой пальпации, перкуторной пальпации и аускульто-аффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Малая кривизна и привратник не пальпируются.

Поджелудочная железа не пальпируется.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.

Размеры печеночной тупости по Курлову:

По среднеключичной линии – 10 см, срединной линии тела – 9 см, по левой реберной дуге – 8 см.

Печень не пальпируется

При осмотре области селезенки выпячиваний, деформации нет. При перкуссии селезенки по X ребру – длинник 9 см, поперечник 4 см (между IX и X ребрами). Селезенка не пальпируется.

Печень и желчные пути

    Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.

     Размеры печеночной тупости по Курлову:

по среднеключичной линии — 11 см

по срединной линии тела — 10 см

по левой реберной дуге — 9 см

    Печень пальпируется на 2 см ниже края правой реберной дуги на глубоком вдохе, край плотный, тупой, гладкий, безболезненный.

     Желчный пузырь болезненный при пальпации.

Селезенка

При осмотре селезенки выпячиваний и деформаций нет.

При перкуссии по X ребру – длинник 9 см, поперечник 4 см (между IX и XI ребрами). Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения.

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком. Не пальпируется.

IV Данные лабораторных и инструментальных

методов исследования.

1.Общий анализ крови:

2.Общий анализ мочи:

     3.Биохимическое исследование крови:

     4.Электрокардиография:

IРитм неправильный.

IIДлительность зубцов и интервалов:

 IIIЧастота сердечных сокращений — 120 уд/мин

IV угол — 52⁰

Vотрицательный зубец Т в I,a VL,депрессия сегмента ST в V₁-V₆ на 1мм

Заключение: Фибрилляция предсердий с ЧСС 120 уд/мин. Ишемия субэндокардиальная по передне-боковой стенке левого желудочка.

5Коагулограмма

 6 УЗИ почек

Левая:контуры четкие. Толщина паренхимы 16 мм. Размеры 14*5,5. Расположение не изменено, подвижность сохранена. Дифференциация между корковым и мозговым слоем сохранена. Эхогенность коркового и мозгового слоя не изменена. ЧЛС не расширена, конкрементов нет.

Очаговые изменения:кортикальная киста.

Правая:контуры четкие. Толщина паренхимы 18 мм. Размеры 12*5,5. Расположение не изменено, подвижность сохранена. Дифференциация между корковым и мозговым слоем сохранена. Эхогенность коркового и мозгового слоя не изменена. ЧЛС не расширена, конкрементов нет.

Мочевой пузырь:контуры ровные, содержимое гомогенное.

Педстательная железа:длина 32мм, ширина 30мм, толщина 30мм. Границы ровные, капсула интактна. Переферическая зона — очаговые изменения, эхоструктура неоднородна, конкрементов нет.

7УЗИ печени:

Размеры увеличены, паренхима гиперэхогенная,очаговые изменения не обнаружены.

Пузырь после приема пищи42*15, стенки не уплотнены. Содержимое негомогенное, конкременты четко не визуализируются.

Поджелудочная железа:головка 32 мм, тело 15 мм, хвост 22 мм. Паренхима гиперэхогенная, границы нечеткие. Очаговые изменения не обнаружены.

V Клинический диагноз.

Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения, функциональный класс II. Гипертоническая болезнь, II стадия, 3 степень, риск – IV(очень высокий), ХСН IIA.

Обоснование диагноза

В пользу диагноза: Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения свидетельствуют:

- жалобы больного на болевые приступы, характерные для стенокардии: загрудинная локализация, боль сжимающего характера, характерная локализация в левую руку, в левое плечо, связь с физической нагрузкой, прекращение болей после приема нитроглицерина, их стереотипность.

- анамнестические данные, указывающие на ряд факторов риска ишемической болезни: курение, стрессы.

- результаты лабораторных исследований: ЭКГ( отрицательный зубец Т в I,a VL,депрессия сегмента ST в V₁-V₆)

Функциональный класс II выставлен на основании:

Жалоб больного (возникновение типичных болевых приступов при ходьбе на расстояние более 500 метров, при подъеме более чем на один этаж, вероятность приступов увеличивается при эмоциональных нагрузках.).

В пользу диагноза: гипертоническая болезнь II стадия свидетельствуют:

- жалобы больного головные боли, периодического характера, умеренной интенсивности, возникающие при метеорологических изменениях, эмоциональном напряжении, мелькание «мушек» перед глазами, головокружение, возникающие при подъеме артериального давления (180/130 мм.рт.ст.), проходящие после приема гипотензивных препаратов (эналаприл).

- анамнестические данные, указывающие на ряд факторов риска: возраст (53 года), курение, семейный анамнез (мать и отец болели гипертонической болезнью)

- ассоциированное клиническое состояние: ИБС: стенокардия напряжения, ФК II.

 2 степень выставлена на основании стойкого повышения АД выше 180/100 мм рт. ст. (280/130 мм рт. ст.)

Фактор риска IV (очень высокий риск) выставлен на основании ассоциированного клинического состояния – ИБС: стенокардия напряжения, ФК III и повышение артериального давления до 180/130 мм рт.ст.) – 3 степень.

ХСН IIA – субъективные (ангинозная боль) и объективные признаки нарушения кровообращения проявляются в покое . Печень незначительно выступает из-под реберного края, отеки ног появляются к концу дня.

VI Дифференциальная диагностика

1. Инфаркт миокарда.