Главная

Контакты

Случайная статья

• Автоматизация
• Антропология
• Археология
• Архитектура
• Биология
• Ботаника
• Бухгалтерия
• Военная наука
• Генетика
• География
• Геология
• Демография
• Деревообработка
• Журналистика
• Зоология
• Изобретательство
• Информатика
• Искусство
• История
• Кинематография
• Компьютеризация
• Косметика
• Кулинария
• Культура
• Лексикология
• Лингвистика
• Литература
• Логика
• Маркетинг
• Математика
• Материаловедение
• Медицина
• Менеджмент
• Металлургия
• Метрология
• Механика
• Музыка
• Науковедение
• Образование
• Охрана Труда
• Педагогика
• Полиграфия
• Политология
• Право
• Предпринимательство
• Приборостроение
• Программирование
• Производство
• Промышленность
• Психология
• Радиосвязь
• Религия
• Риторика
• Социология
• Спорт
• Стандартизация
• Статистика
• Строительство
• Технологии
• Торговля
• Транспорт
• Фармакология
• Физика
• Физиология
• Философия
• Финансы
• Химия
• Хозяйство
• Черчение
• Экология
• Экономика
• Электроника
• Электротехника
• Энергетика

Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) —
состояние, характеризующееся прогрессирующей не-
обратимой или частично обратимой обструкцией дыха-
тельных путей вследствие хронического обструктивного
бронхита или эмфиземы легких.

ХОБЛ — заболевание, клинически проявляющееся
кашлем с отделением мокроты и одышкой не менее 3 ме-
сяцев в году в течение 2 лет подряд и более.

Факторы риска: курение; работа в задымленных и зага-
зованных помещениях; инфекции дыхательных путей; ге-
нетическая предрасположенность.

Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Преобладает
возраст старше 40—50 лет.

Классификация по стадиям течения болезни:

Стадия 0 — хронический необструктивный бронхит.

В клинике — постоянный кашель, выделение мокроты.

Стадия 1. Легкое течение ХОБЛ.

Клинически:

— кашель с выделением мокроты;

— незначительная одышка.

Стадия 2. ХОБЛ средней тяжести.

Симптомы:

— кашель с выделением мокроты;

— одышка при физической нагрузке.

При аускультации выслушиваются сухие хрипы.

Стадия 3. Тяжелое течение ХОБЛ.

В клинике:

— постоянный кашель с выделением мокроты;

—постоянная одышка, усиливающаяся при небольших
физических нагрузках.

Аускультативно — хрипы в легких на всем протяжении.

При осмотре: диффузный цианоз; тахикардия; отеки
нижних конечностей.

Стадия 4. Крайне тяжелое течение ХОБЛ, при котором
ухудшается качество жизни больного и обострения стано-

Глава 1. Пульмонология • 47

вятся жизнеугрожающими. На этой стадии возможно раз-
витие «легочного сердца».

Признаки хронического легочного сердца.

Жалобы больного на:

— усиление одышки;

— постоянное сердцебиение (тахикардию);

— тяжесть в правом подреберье, появляющаяся за счет
увеличения печени (признак сердечной недостаточ-
ности);

— отеки на ногах.

Объективно у больного: диффузный теплый цианоз
лица, верхней половины туловища; вздутие шейных вен;
при выдохе губы собираются «трубочкой»; вынужденное
положение больного — «ортопноэ»; «бочкообразная», ма-
лоподвижная при дыхании грудная клетка; увеличение
размеров печени; отеки стоп и пастозность (небольшая
отечность) голеней; увеличение веса тела за счет отеков.

Перкуторно определяется коробочный звук, нижние
границы легких опущены.

Аускультативно — дыхание жесткое или ослабленное,
выслушиваются сухие свистящие хрипы. Хрипы, усиливаю-
щиеся при форсированном выдохе, — признак обструкции.

Выделяют две клинические формы ХОБЛ:

— эмфизематозную — «розовые пыхтелыцики», деком-
пенсация наступает позже;

— бронхитическую — «синие отечники», характеризует-
ся быстрым развитием декомпенсации.

Дополнительные методы исследования.

1. Общий анализ мокроты, цитология мокроты.

2. Общий анализ крови (характерные признаки ХОБЛ:
нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдви-
гом; ускорение СОЭ; эритроцитоз — повышение
числа эритроцитов и гемоглобина).

3. Рентгенологическое исследование органов грудной
клетки — 1 раз в год.

4. Спирометрия — объем форсированного выдоха за
1 с — 2—3 раза в год.

5. ЭКГ.

6. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД).

Определение объема форсированного выдоха
(ОФВ) и жизненной емкости легких (ЖЕЛ), соотно-
шение ОФВ/ ЖЕЛ менее 70% является диагности-
ческим признаком ХОБЛ.

7. Пикфлоуметрия.

8. Фибробронхоскопия.

Принципы терапии ХОБЛ

• Лечение ХОБЛ проводится пожизненно, в основном
амбулаторно.

• Базисная терапия ХОБЛ — бронхолитики. Бронхоли-
тики, расслабляя мускулатуру бронхов, снимают
бронхоспазм.

• Для лечения применяют универсальные симпатоми-
метики (адреналин, эфедрин); неселективные адре-
ностимуляторы (изадрин, алупент, астмопен); селек-
тивные p-2-адреностимуляторы: короткого действия
(4—6 ч) (сальбутамол, биротек, бриканил) и пролон-
гированного действия до 12 ч (кленбутирол, спиро-
пент, сальмотерол (серевент). Эти препараты приме-
няются в ингаляциях, быстро всасываются в легкие и
через несколько минут снимают бронхоспазм.

• Холинолитики (атровент) — применяются в аэрозо-
ли, продолжительность действия — более 24 ч.

• Метилксантины:
теофиллин и его производные:

— эуфиллин — 2,4%-ный раствор для внутривенного
введения во время приступа;

— теопек — пролонгированный препарат, который
применяется для купирования ночных приступов
удушья.

• Муколитики — отхаркивающие препараты:

— ацетилцистеин;

— муколтин;

— бромгексин;

— амброксол.

• Антибактериальные препараты принимают только в
период обострения, лечение назначают на 7—10 дней.

• Ингаляционные кортикостероиды назначают только
при сочетании ХОБЛ и бронхиальной астмы.

Глава Г Пульмонология • 49

• Оксигенотерапия — проводится увлажненным кисло-
родом.

Показания к госпитализации: появление одышки в по-
кое в период обострения; появление признаков декомпен-
сации (цианоз, периферические отеки).

Профилактика: своевременное лечение заболеваний ор-
ганов дыхания; отказ от курения; исключение работы в
загазованных помещениях.                           *

Больной ХОБЛ подлежит диспансерному наблюдению
2 раза в год.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное за-
болевание дыхательных путей, приводящее к повторяю-
щимся приступам удушья.

Альтернативное определение бронхиальной астмы было
разработано и одобрено рабочей группой по выработке оп-
ределения бронхиальной астмы на IV Национальном кон-
грессе по болезням органов дыхания (М., 1994).

Бронхиальная астма — заболевание, сопровождающееся
воспалением дыхательных путей, изменением чувствитель-
ности и реактивности бронхов и проявляющееся приступа-
ми удушья, астматическим статусом или при отсутствии та-
ковых дыхательным дискомфортом (приступообразный
кашель, одышка, хрипы) с обратимой бронхиальной об-
струкцией на фоне наследственной предрасположенности
к аллергическим заболеваниям, внелегочных признаков
аллергии, эозинофилии в крови или в мокроте.

Бронхиальная астма — это:

— воспаление бронхов, которое может быть аллерги-
ческим (воздействие разных групп аллергенов), ин-
фекционным или неврогенным;

— возникновение бронхиальной астмы связано с на-
следственной предрасположенностью к ней и другим
аллергическим заболеваниям;

— течение бронхиальной астмы может проявляться
приступами удушья или быть бесприступным;

— бесприступное течение бронхиальной астмы прояв-
ляется дыхательным дискомфортом, внелегочными

проявлениями аллергии (аллергический ринит, ал-
лергический дерматит, отек Квинке и др.), эозино-
филией крови или эозинофилией в мокроте на фоне
наследственной предрасположенности к аллергичес-
ким заболеваниям;

— для больных бронхиальной астмой характерна пол-
ная или частичная обратимость обструкции, наступа-
ющая в процессе лечения.

Бронхиальная астма относится к числу наиболее рас-
пространенных заболеваний, ею страдают от 5 до 10% на-
селения.

Классификация:

1. По клиническим формам:

— атопическая (аллергическая) бронхиальная астма;

— неатопическая (инфекционно зависимая, физичес-
ких усилий, аспириновая) бронхиальная астма.

2. По тяжести течения приступа:

— интермиттирующее течение (приступ удушья реже
1 раза в неделю);

— легкое персистирующее течение (приступы удушья
более 1 раза в неделю, но не более 1 раза в день);

— персистирующая астма средней тяжести (ежеднев-
ные приступы удушья);

— тяжелая персистирующая астма (постоянные присту-
пы в течение дня по нескольку раз в день);

— астматический статус.

Классификация тяжести обострений бронхиальной аст-
мы представлена в табл. 3.

По форме бронхиальной обструкции выделяют следую-
щие варианты:

— острая бронхиальная констрикция вследствие спазма
гладких мышц;

— подострая бронхиальная обструкция вследствие оте-
ка слизистой оболочки дыхательных путей;

— склеротическая бронхиальная обструкция вследствие
склероза стенки бронхов при длительном и тяжелом
течении заболевания;

— обтурационная бронхиальная обструкция, обусловлен-
ная нарушением отхождения и изменением свойств
мокроты, образованием слизистых пробок.

Глава 1. Пульмонология • 51

Таблица 3

Классификация тяжести обострений бронхиальной астмы

52 • Терапия

Факторы риска:

— наследственность;

— контакт с аллергенами;

— триггеры (провокаторы):

— инфекции дыхательных путей;

— холодный воздух;

— физическая нагрузка с гипервентиляцией;

— лекарственные препараты (прием бета-блокаторов,
и АПФ, нестероидных противовоспалительных средств,
ацетилсалициловой кислоты);

— резкие запахи;

— курение;

— сопутствующие заболевания;

— респираторные инфекции, чаще вирусные заболева-
ния.

Клинические проявления заболевания во время приступа:

— начало острое, после контакта с аллергеном;

— приступ пароксизмального кашля с трудноотделяе-
мой мокротой;

— экспираторная одышка;

— приступ удушья.

Объективные данные:

— положение больного ортопноэ;

— грудная клетка бочкообразной формы с расширен-
ными межреберными промежутками;

— диффузный цианоз;

— перкуторно в легких — коробочный звук;

— аускультативно — ослабленное дыхание, сухие свис-
тящие хрипы на всем протяжении.

Астматический статус (некупируемый приступ, затянув-
шийся в течение суток):

— приступ удушья с затрудненным выдохом;

— нарастающая одышка в покое;

— акроцианоз;

— повышенная потливость;

— жесткое дыхание с сухими рассеянными хрипами и
последующим формированием участков «немого»
легкого;

— тахикардия;

— высокое артериальное давление;

Глава 1. Пульмонология • 53

— участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.

Принципы современной терапии бронхиальной астмы.

1. Больные должны быть осведомлены о ранних при-
знаках обострения и обучены оказанию самопомощи
во время приступа.

2. Лекарственные препараты необходимо назначать в
зависимости от тяжести заболевания и при этом со-
блюдать принцип «этапности» лечения.

Патогенетическое лечение бронхиальной астмы вклю-
чает базисную терапию и терапию, облегчающую течение
заболевания.

К базисной терапии относят противовоспалительные
(глюкокортикоиды и кромоны) и пролонгированные брон-
ходилататоры (адреномиметики, холинолитики, теофилли-
ны с медленным высвобождением). Наиболее эффективны
для лечения бронхиальной астмы глюкокортикоиды, их
применяют в таблетках, инъекциях и ингаляционно. Инга-
ляционные кортикостероиды имеют меньше осложнений
и удобны для приема. Местными побочными эффектами
являются кандидоз, осиплость голоса, кашель. Кромоны
назначаются при нетяжелом течении бронхиальной астмы.
Бронхолитики, бета-2-адреномиметики, холинолитики и
теофиллины длительного действия применяются для по-
стоянного лечения наряду с глюкокортикоидами, вводят-
ся в виде аэрозоля со спейсером или через небулайзер,
длительность действия этих препаратов — до 12 ч.

В настоящее время широко применяются комбиниро-
ванные препараты (серетид, сембекорт).

Ингаляционные холинолитики выпускаются в форме
препаратов короткого (ипратропия бромид) и пролонгиро-
ванного действия (спирива).

Беродуал — фиксированная форма бета-2-агониста и
холинолитика.

К средствам, облегчающим течение заболевания, отно-
сят ингаляционные бета-2-адреномиметики короткого
действия, холинолитики и теофиллины с немедленным
высвобождением. Ктеофиллинам короткого действия от-
носят эуфиллин, который должен вводиться только внут-
ривенно капельно, что уменьшает вероятность его передо-
зировки.

54 • Терапия

В терапии бронхиальной астмы применяют средства,
способствующие выведению и разжижению мокроты, им-
мунотерапию, вибромассаж и др. Подбор терапии при
бронхиальной астме должен быть индивидуальным, поэтап-
ным с учетом тяжести заболевания и степени обострения.

К препаратам неотложной помощи относят бета-2-ад-
реномиметики, которые действуют быстро, устраняя брон-
хоконстрикцию и такие острые симптомы, как свистящие
хрипы, кашель с трудноотделяемой мокротой. Они приме-
няются больными в режиме «по требованию», но не более
4 раз в сутки.

Неотложная помощь при астматическом статусе:

1. Кислородотерапия: непрерывно инсуфлировать че-
рез маску наркозного аппарата или ингалятора кис-
лородно-воздушную смесь с содержанием кислорода
не более 30—40%.

2. Инфузионная терапия — направлена на восполнение
дефицита ОЦК, устранение гемоконцентрации и де-
гидратации по гипертоническому типу:

— внутривенное введение 5%-ного раствора глюкозы,
реополиппокина — 1000,0 мл за 1 ч оказания помощи.

Количество реополиглюкина должно составлять
30% от общего объема инфузионных растворов.

3. Эуфиллин — 2,4%-ный 10,0 мл внутривенно капельно.

4. Преднизолон — 120—180 мг внутривенно.

5. Гепарин — 5000 ЕД внутривенно капельно с одним из
плазмозамещающих растворов.

При проведении медикаментозной терапии противопо-
казаны:

— седативные и антигистаминные средства (угнетают
кашлевой рефлекс, усиливают бронхолегочную об-
струкцию);

— холинолитики (сушат слизистую оболочку, сгущают
мокроту);

— муколитические препараты.

Дифференциальная диагностика бронхиальной и сер-
дечной астмы представлена в табл. 4.

Дифференциальная диагностика ХОБЛ и бронхиальной
астмы дана в табл. 5.

Глава У. Пульмонология • 55

Таблица 4

Дифференциальная диагностика сердечной и бронхиальной астмы

Таблица 5

Дифференциальная диагностика ХОБЛ и бронхиальной астмы

56 • Терапия

Пневмония

Пневмония — воспалительное заболевание ткани легкого.

Этиология. В возникновении заболевания определен-
ную роль играют стрептококки, пневмококки, стафило-
кокки, кишечная палочка, вирусы, кандиды и т. д.
Классификация.

По патогенезу:

— первичные (внебольничные, амбулаторные) пневмо-
нии;

— вторичные (назокомиальные или госпитальные) пнев-
монии.

По этиологическому фактору:

— бактериальные (стрептококковые, пневмококковые,
стафилококковые);

— микоплазменные;

— легинелезные;

— хламидиозные;

— вирусные;

— грибковые и др.

По клинико-морфологическому признаку выделяют
пневмонию:

— долевую (крупозную);

— очаговую (дольковую);

— интерстициальную (межуточную).

По течению:

— острая пневмония;

— затяжная;

— рецидивирующая.

По локализации:

— левосторонняя;

— правосторонняя;

— нижнедолевая;

— верхнедолевая;

— сегментарная.

По наличию функциональных нарушений внешнего дыха-
ния и кровообращения, определяющих степень тяжести:

— без функциональных нарушений (легкое течение);

Глава 1. Пульмонология • 57

— с функциональными нарушениями (среднее и тяже-
лое течение).

По степени тяжести:

— легкое;

— средней тяжести;

— тяжелое;                                              *

— крайне тяжелое.

По наличию осложнений:

— осложненные:

• легочные осложнения (отек легких, плеврит);

• внелегочные осложнения (инфекционно-токси-
ческий шок);

— неосложненные.

Крупозная пневмония

Крупозная пневмония — острое инфекционное воспали-
тельное заболевание легких, поражающее долю легкого, не-
сколько долей или несколько сегментов; заболевание, в
клинической картине которого отмечаются определенные
периоды течения.

Возбудителями пневмонии чаще всего являются пнев-
мококки, палочка Фридлендера, стрептококки, стафило-
кокки, вирусы и т. д.

Условия, создающие благоприятную среду для патоген-
ного действия указанных бактерий:

— переохлаждение;

— неполноценное питание, приводящее к истощению;

— предшествующие тяжелые инфекции;

— снижение защитных сил организма сопутствующими
заболеваниями, такими как сахарный диабет, СПИД.

В клинике крупозной пневмонии различают три перио-
да заболевания.

Первый период характеризуется:

— внезапным началом;

— потрясающим ознобом (температура тела может под-
ниматься до 40 °С);

— симптомами интоксикации (головной болью, ломо-
той в мышцах и суставах);

— выраженной слабостью;

58 • Терапия

— одышкой (частота дыхательных движений достигает
до 25—30 в 1 мин);

— сухим кашлем;

— резкой болыо в боку на стороне поражения, усилива-
ющейся при глубоком дыхании и кашле.

При осмотре можно отметить учащение дыхания и от-
ставание в акте дыхания пораженной половины грудной
клетки, что обусловлено развитием сухого плеврита, явля-
ющегося источником болевых ощущений. У больного об-
разуется рефлекс защиты, и дыхательная экскурсия на по-
раженной стороне ограничивается.

Лицо больного гиперемировано, особенно выражена
гиперемия щеки на стороне поражения.

Иногда к 3-м суткам заболевания появляется герпес на
губах или вокруг носовых ходов.

Несмотря на высокую температуру тела, конечности у
больного часто холодные, бледные или цианотичные.

При перкуссии — укорочение перкуторного звука с
тимпаническим оттенком на стороне поражения над лег-
ким.

Аускультативно — в первом периоде отмечается ослаб-
ление везикулярного дыхания. Уже к концу 2—3 сут. при
аускультации выслушивается крепитация. В тех местах
грудной клетки, где пациент отмечает болевые ощущения,
можно выслушать шум трения плевры. Со стороны сер-
дечно сосудистой системы — учащение пульса до 100—
120 уд./мин, пульс на лучевой артерии слабого наполнения
и напряжения.

Анатомически этот период называется стадией прили-
ва (приток лейкоцитов).

Второй период заболевания характеризуется литическим
(постепенным) или критическим (быстрым) падением
температуры тела до субфебрильных или нормальных
цифр.

При критическом падении температуры тела у больного
появляются признаки острой сосудистой недостаточности,
явления коллапса (слабость, холодный пот, головокруже-
ние). Но у большинства больных часто в этом периоде за-
болевания сохраняется в течение нескольких дней субфеб-
рильная температура по вечерам. В этот момент кашель

Глава 1. Пульмонология • 59

становится продуктивным, выделяется сначала серозная,
затем гнойная мокрота, иногда в этом периоде появляется
«ржавая» мокрота.

При объективном осмотре у больного определяется ак-
роцианоз (цианоз кончиков пальцев, губ, носогубного тре-
угольника).                                                 .

При пальпации отмечается усиление голосового дрожа-
ния над очагом поражения.

Перкуторно во втором периоде в области пораженной
доли определяется тупость или притупление легочного
звука с сохранением тимпанического оттенка (альвеоляр-
ная ткань безвоздушна, но бронхи содержат воздух).

При аускультации выслушиваются бронхиальное дыха-
ние и мелко- или крупнопузырчатые влажные хрипы.

Второй период анатомически называется периодом
опеченения (красного, затем серого) и заканчивается к
10—12-му дню болезни.

Третий период течения крупозной пневмонии называет-
ся периодом разрешения.

Постепенно к концу 2-й недели температура тела нор-
мализуется, исчезают симптомы интоксикации, кашель
ослабевает, количество мокроты уменьшается, она стано-
вится серозной. В этот момент экссудат в альвеолах расса-
сывается, воздух проникает в альвеолы, и при выслушива-
нии вновь отмечается крепитация разрешения.

Дополнительные методы исследования:

ОАК- с самого начала заболевания отмечается:

— нейтрофильный лейкоцитоз;

— в лейкоцитарной формуле крови — токсический
сдвиг влево;

— ускорение СОЭ до 40 мм/ч.

ОАМ:

— количество мочи снижено;

— удельный вес мочи повышен;

— иногда появляются следы белка;

— единичные эритроциты, цилиндры.

Анализ мокроты общий:

— скопления лейкоцитов до 20 в поле зрения;

— наличие старых «ржавых» эритроцитов;

— бактерии (пневмо-, стрепто- и стафилококки).

62 • Терапия

Очаговая пневмония (бронхопневмония)

Очаговая пневмония — это заболевание, при котором
поражается участок воспаления бронхов с прилегающей
легочной тканью.

Очаговые пневмонии наиболее часто возникают на
фоне заболеваний бронхов в результате нисходящей ин-
фекции, вызывающей воспаление альвеолярной ткани.
Эти воспаления называют бронхопневмониями.

Этиология: бактерии — стрепто-, пневмо- и стафило-
кокки; вирусы гриппа, орнитоза.

Предрасполагающие факторы:

— снижение сопротивляемости организма;

— частые острые респираторные заболевания;

— длительное раздражение дыхательных путей газами,
пылью, никотином;

— переохлаждения.

Клиника. Очаговая пневмония часто развивается на
фоне уже существующего бронхита.

• Выделяют такие симптомы, как:

— кашель со скудным отделяемым;

— мокрота слизисто-гнойная, сначала вязкая, затем
жидкая;

— повышение температуры тела до субфебрильных
цифр, а у ослабленных больных температурная реак-
ция может отсутствовать;

— одышка, число дыхательных движений увеличивает-
ся до 20—30 в 1 мин.

• При объективном осмотре:

— иногда небольшая гиперемия лица и цианоз губ;

— аускультативно на стороне поражения выслушивает-
ся бронхиальное дыхание;

— при неглубоко расположенных очагах выслушивают-
ся сухие или звонкие влажные хрипы и крепитация
на ограниченном участке легочной ткани.

• Рентгенологически обнаруживается нерезкое затемне-
ние в легких, из-за увеличения лимфатических узлов; рас-
ширение тени корней легких. Если очаговые воспаления
более 1—2 см, то рентгенологически выявляются в виде

Глава /. Пульмонология • 63

плотных теней в легком, более мелкие очаги на рентгено-
граммах не определяются.

• В общем анализе крови:

— умеренный лейкоцитоз;

— незначительный сдвиг лейкоцитарндй формулы влево;

— небольшое увеличение СОЭ.

• В общем анализе мокроты:

— большое количество лейкоцитов, цилиндрического
эпителия;

— различная бактериальная флора.

Лечение и профилактика, как при крупозной пневмо-
нии. Течение заболевания более длительное, затяжное.

Осложнения: абсцесс легкого, бронхоэктатическая бо-
лезнь.

Плеврит

Плеврит — воспаление плевры с образованием на ее
поверхности фибрина и накоплением в плевральной поло-
сти экссудата. Наличие инфекции (бактериальной, вирус-
ной, микобактериальной) приводит к развитию плеврита.

Эмпиема плевры — скопление гноя в плевральной полости.

Плевральным выпотом называется скопление жидкости
в плевральной полости свыше 3-4 мл.

Классификация:

— сухой плеврит (фибринозный, протекает с образова-
нием спаек в плевральной полости);

— панцирный плеврит — характеризуется появлением
очагов обызвествления в плевре;

— экссудативный плеврит — характеризуется скопле-
нием жидкости в плевральной полости. Расположе-
ние экссудата может быть по всей поверхности плев-
ральной полости, тогда говорят о плащевидном
плеврите, или изолированно, тогда плеврит называ-
ется «осумкованный» (характер экссудата может быть
гнойным, серозным, гнилостным, геморрагическим).

Этиология: стрептококки, пневмококки, стафилокок-
ки, бацилла Коха и другие микроорганизмы.

64 • Терапия

Плевриты при пневмонии встречаются относительно
редко — в 10—20% случаев, чаще бывают серозными.

При туберкулезе и раке экссудативный плеврит встреча-
ется в 70—80% случаев и чаще является геморрагическим.

Гнойный плеврит в основном является осложнением
бронхопневмонии, когда процесс абсцедируется и проры-
вается в плевральную полость.

Серозный плеврит наблюдается при ревматизме.

Фибринозный плеврит наблюдается при туберкулезе лег-
ких, он часто организуется в фибринозные наложения, из
которых формируются спайки.

Клиника сухого плеврита.

• Основные симптомы:

— боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком
вдохе;

— кашель как проявление основного заболевания;

— одышка;

— симптомы интоксикации, характерные для основно-
го заболевания.

• При объективном осмотре:

— больной лежит на стороне поражения (такое положе-
ние уменьшает интенсивность боли);

— пораженная сторона отстает в акте дыхания;

— дыхание поверхностное, частое;

— при аускультации определяется шум трения плевры
на стороне поражения.

Шум трения плевры выслушивается на вдохе и выдохе,
когда на фоне ослабленного везикулярного дыхания появ-
ляется звук, напоминающий хруст снега.

• Рентгенологически определяется основное заболева-
ние. Для плеврита характерны ограничение подвижности
диафрагмы.

• В общем анализе крови отмечается выраженный ней-
трофильный лейкоцитоз; увеличение СОЭ.

При туберкулезном плеврите — лимфоцитоз.

Течение — 1—2 нед., прогноз благоприятный.

Клиника экссудативного плеврита. Экссудативный плев-
рит часто является исходом сухого плеврита.

Экссудат при плеврите может быть серозным, гной-
ным, геморрагическим.

Глава 1. Пульмонология • 65

Общее состояние больных тяжелое: выражена лихорад-
ка до 40 °С; больного беспокоит нарастающая одышка;
боль в боку постепенно уменьшается.

При объективном осмотре:

— асимметрия грудной клетки за счет скопления боль-
шого количества экссудата;

— на стороне поражения голосовоб дрожание не прово-
дится;

— перкуторно — определяется тупой звук;

— верхняя граница тупости в виде косой линии Дамуа-
зо, верхняя точка ее находится по задней подмышеч-
ной линии, форма экссудата напоминает треуголь-
ник;

— аускультативно — дыхание в области поражения не
прослушивается;

— сердце смещено в здоровую сторону за счет скопле-
ния экссудата;

— артериальное давление снижено, пульс частый, сла-
бого наполнения и напряжения.

Рентгенологически определяется гомогенное затемне-
ние, соответствующее границам тупости (рис. 15).

Рис. 15. Рентгенограмма. Левосторонний экссудативный плеврит

3. Зак. 138

66 • Терапия

Плевральная пункция проводится для эвакуации жид-
кости при больших скоплениях и признаках сердечной и
дыхательной недостаточности и уточнения характера вы-
пота. Полученную жидкость направляют на цитологичес-
кое исследование.

Лечение. Медикаментозное лечение для ослабления
боли и воспаления:

— нестероидные противовоспалительные препараты
(ибупрофен, диклофенак, кеторол, кетонал каждые
6 ч) (противопоказания — язвенная болезнь желудка
и двенадцатиперстной кишки);

— при сильной боли и сухом кашле можно назначить
таблетки от кашля с кодеином — 1 табл, на ночь;

— отхаркивающие препараты.

Течение и лечение экссудативного плеврита зависят от
этиологии основного заболевания.

При туберкулезном плеврите назначается противотубер-
кулезная терапия, при раковом — лечение злокачественной
опухоли, при пневмонии — лечение антибиотиками, при
ревматизме — противоревматическими препаратами.

Глава 1. Пульмонология • 67

НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЛЕГКИХ

л

Абсцесс легких

Абсцесс — гнойное расплавление легочной ткани, со-
провождающееся образованием полости или полостей с
гнойным содержимым, четко отграниченное от здоровой
ткани воспалительным валиком.

Этиология: стрепто-, стафило- и пневмококки.

Абсцесс — это исход пневмонии или бронхоэктазов при
недостаточном лечении или ослаблении защитных сил
организма.

Первичные абсцессы возникают при ранениях грудной
клетки, операциях на миндалинах, попадании инородных
тел в бронхи.

Клиническая картина абсцесса легких. В клинике абсцес-
са выделяют два периода. Первый период называется пери-
одом формирования абсцесса, он продолжается до 2 недель.

Клиника первого периода сходна с клиникой крупоз-
ной пневмонии:

— высокая температура тела, выраженная интоксика-
ция: головная боль, ломота в суставах и пояснице,
слабость, головокружение;

— кашель с выделением скудной мокроты;

— выраженная одышка.

Перкуторно на стороне поражения — притупление ле-
гочного звука.

Аускультативно — ослабленное везикулярное дыхание
или жесткое дыхание и сухие хрипы.

Из дополнительных данных информативным в первом
периоде является общий анализ крови:

— выраженный лейкоцитоз до 20 ■ 10⁹/л;

— сдвиг лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов;

— ускорение СОЭ до 40—60 мм/ч;

— снижение количества эритроцитов и гемоглобина, за
счет интоксикации.

3*

68 • Терапия

В отличие от крупозной пневмонии длительная гекти-
ческая лихорадка, появление в крови анемии указывают
на абсцедирование процесса в легких.

Рентгенологически определяется крупноочаговое затем-
нение с неровными краями и контурами (не отличается от
рентгенологической картины при пневмонии).

Второй период абсцесса легких называется периодом
после вскрытия абсцесса. Вскрытие (прорыв) абсцесса
чаще происходит в близко расположенный бронх.

Клиника второго периода абсцесса:

— резко снижается температура тела, в этот период мо-
гут быть явления острой сосудистой недостаточнос-
ти — коллапс (слабость, холодный пот, снижение ар-
териального давления);

— обильно выделяется мокрота «полным ртом», харак-
тер мокроты — гнойная или гнилостная, может быть
со зловонным запахом.

При больших и поверхностно расположенных абсцессах:

— перкуторно над полостью определяется тимпаничес-
кий звук после опорожнения полости;

— аускультативно — при полостях, сообщающихся с
просвето