Гастроэнтерология.

Гастроэнтерология.

Задача №22

Вика, 13 лет. Поступила в гастроэнтерологическое отделение детской больницы с жалобами на боли в эпигастрии, чувство быстрого насыщения после еды, тошноту, отрыжку кислым, изжогу. В течение 4 лет состоит на диспансерном учете по поводу хронической патологии желудочно-кишечного тракта. Последняя госпитализация 2 года назад, выписки при поступлении нет.

Эталон ответа к задаче №22

Хронический гастродуоденит, НР(+), с моторными нарушениями (ГЭР), в стадии обострения, атопический дерматит, подростковая форма, ограниченный, лёгкой степени тяжести.

Колонизация антрального отдела Helicobacter pylori, атопический дерматит с преимущественно пищевой(?) аллергией (нужно дообследование).

Анализ крови – эозинофилия, анализ мочи – без патологии, копрограмма – креаторея, наличие непереваренной клетчатки, лейкоциты. ЭГДС: гастрит, гиперплазия слизистой оболочки желудка, гиперемия. "Булыжная мостовая". Суточная рН-метрия: кислый ГЭР умеренно выраженный, умеренное повышение кислотности в желудке. Хромогастроскопия: при орошении слизистой желудка конго красным черная окраска появляется не только в кислотопродуцирующей зоне, но и в антральном отделе.

Лечение:

стол №5;

амоксициллин 0,5 х 2 раза/день – 7-10 дней;

кларитромицин 0,25 х 2 раза/день – 7-10 дней;

омепразол 20 мг утром в течение 4 недель или другие антисекреторные препараты: блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин 40 мг на ночь).

мотилиум 10 мг х 3 раза/день – 7-10 дней;

при купировании болей с использованием нерастворимых антацидов (альмагель, фосфалюгель, маалокс) следует учитывать, что снижается всасывание остальных препаратов.

Нарушен принцип “врач-родители”. Необходимо было убедить маму в необходимости проведения данного инструментального исследования.

У ребенка можно заподозрить острый аппендицит.

Рецепт.

Задача №23

Оля К., 14 лет поступила в стационар в экстренном порядке в связи с появлением после приема жареной свинины приступа болей в животе. Боли локализуются в правом подреберье и эпигастрии, иррадиируют в правое плечо, сопровождаются тошнотой. Дважды была рвота. Ощущает горечь во рту. Из анамнеза известно, что колющие боли в правом подреберье при погрешностях в диете беспокоят с 12 лет.

Эталон ответа к задаче №23

Желчнокаменная болезнь, желчная колика.

С раздражением диафрагмального нерва.

Холецистит, ДЖВП, панкреатит, острый вирусный гепатит.

С тем, что холестериновые камни являются рентгенонегативными. Эхографически камень, находящийся в просвете желчного пузыря, определяется в виде эхонегативного образования 0,6 х 1,2 см с характерной «дорожкой», т.е. акустической тенью.

Для купирования желчной колики применяются спазмолитики (но-шпа в/м 0,2-2,0 мл 2% р-ра, папаверин в/м 2% р-р 0,1 мл на год жизни) и анальгетики (анальгин в/м 50% раствор 0,1 мл на год жизни). В случае выраженного болевого синдрома при использовании наркотических анальгетиков предпочтение отдается промедолу (1% р-р 0,1 мл на год жизни), так как морфин вызывает спазм сфинктера Одди.

Нарушен принцип деонтологии – отношения между врачом и родителями, родители не будут доверять такому врачу. Врач должен был доброжелательно отнестись к родителям, не грубить, объяснить, какие результаты обследования получены у ребенка, вежливо сказать о существовании дней для бесед с лечащим врачом. Нарушения этики: характерологические особенности врача – невнимательность, грубость; несамоотверженность.

Применение масла привело к движению камня и развитию осложнения – обтурационной желтухи. В результате сохраняющегося болевого приступа показана консультация хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении. Для диф. диагностики показана консультация инфекциониста и лабораторное обследование (общий билирубин и фракции, тимоловая проба, АлАТ, АсАТ, холестерин, щелочная фосфатаза, маркеры гепатитов А, В, С).

Задача № 27

Девочка 11 лет, обратилась к участковому педиатру с жалобами на «голодные» боли в эпигастрии, которые возникают утром натощак, купируются приемом пищи, но спустя некоторое время вновь усиливаются. Беспокоит отрыжка кислым. Стул регулярный, оформленный. После амбулаторной ЭГДС госпитализирована.

Эталон ответа к задаче № 27

Язвенная болезнь 12-перстной кишки, обострение (стадия свежей язвы) с повышенной кислотностью, НР(+).. Сопутствующие заболевания: хронический гастродуоденит в стадии обострения. Реактивный панкреатит.

Голодные, ночные боли в эпигастрии, имеющие мойнигановский ритм, отрыжка кислым, отягощенная наследственность по язвенной болезни, болезненность и мышечная защита в эпигастральной области, положительный симптом Менделя, язвенные дефекты в 12-перстной кишке при ЭГДС, положительные тесты на Helicobacter pylori.

В норме воздействию факторов агрессии (в основном соляной кислоты и пепсина) противостоят защитные свойства слизистой оболочки (слизисто-бикарбонатный барьер, локальный синтез простагландинов, достаточная регенерация эпителия, сохранное кровоснабжение). В результате преобладания агрессивных факторов над факторами защиты образуются дефекты слизистой оболочки. Среди причин, способствующих развитию заболевания, основными являются: Helicobacter pylori, стресс, нарушения питания, отягощенная наследственность, прием некоторых медикаментов (например, салицилатов).

Helicobacter pylori вырабатывает фермент уреазу. С помощью этого фермента происходит расщепление мочевины до аммиака и углекислого газа, которые могут фиксироваться по изменению цвета индикатора или по количеству меченых изотопов углерода в выдыхаемом воздухе.

Суточная рН-метрия: повышена кислотность в желудке, выраженный ДГР, ГЭР физиологический (норма до 46 в сут.).??

УЗИ: желчный пузырь 55×21 мм с перегибом в средней трети, содержимое его гомогенное, стенки 1 мм. Реактивные изменения поджелудочной железы, косвенные признаки гастрита. Для постановки диагноза основного заболевания УЗИ малоинформативно.

ЭГДС: множественные язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. По задней стенке (на 14 часов) определяется глубокая округлая язва, заполненная детритом. На противоположной стенке - свежий ("красный") линейный рубец с выраженной конвергенцией складок отечной слизистой оболочки.

Режим полупостельный, стол № 1, далее 5. Тройная терапия: амоксициллин 0,25 х 3 раза в день, фуразолидон 2 таб. х 3 раза в день, де-нол 1 таб. х 4 раза в день (за 30 минут до еды и на ночь). ИПП (омез, париет) или Н2-блокаторы (ранитидин, квамател). Даларгин (по 1 мг х 2 р. в д. в/м 10 дней) – усиливает регенерацию, при длительно незаживающих язвах.

Бледность, слабость, головокружение, рвота «кофейной гущей», мелена, уменьшение болей (за счет буферного действия крови), тахикардия, артериальная гипотония, анемия, положительная реакция на скрытую кровь в кале (реакция Грегерсона).

Врач был не прав. Следует избегать столь категоричных высказываний. Заболевание хроническое, но не является неизлечимым.

Задача № 28

Девочка 14 лет на протяжении 1,5 лет предъявляет жалобы на боли в животе спастического характера, появляющиеся во время дефекации. Стул 2-3 раза в сутки, неоформленный с примесью крови и гноя. В течение последнего года наблюдается нарастающая слабость, снижение аппетита, снижение массы тела.

Эталон ответа к задаче 28

Болезнь Крона, средней тяжести, активная фаза.

Дизентерия, неспецифический язвенный колит, опухоль, полип кишечника.

Свищи и абсцессы различной локализации, перфорация кишки, перитонит, токсический мегаколон, кишечная непроходимость. Внекишечные: конъюнктивит, афтозный стоматит, артралгии, артрит, нефролитиаз, обструктивный гидронефроз, гипоспленизм и др.

Диета, обогащённая белком; исключить молочные продукты (аллергия к молочным белкам и/или лактазная недостаточность), ограничить продукты, содержащие глютен (продукты из ржи, пшеницы, ячменя, овса), жиры. Глюкокортикоиды (будезонид), аминосалицилаты, биопрепараты, ферменты. Иммуносупрессанты (азатиоприн, метотрексат)

Сульфасалазин, месалазин (пентаса), салофальк (действуют в подвздошной кишке) перорально (дистальные отделы не поражены).

В данном случае врач прав.

Задача № 29

Мальчик 12 лет, в течение последнего года беспокоят боли в эпигастральной области, возникающие после приема острой, жареной, обильной пищи, газированной воды. Иногда появляются боли за грудиной и чувство затруднения при прохождении кусковой пищи. Беспокоит изжога, отрыжка.

Эталон ответа к задаче № 29

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, катаральный эзофагит. Сопутствующий хронический гастрит. Характерные симптомы диспепсии, в анамнезе занятия тяжелой атлетикой; болезненность под мечевидным отростком.

ЭГДС: признаки эзофагита (слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована, отечна, гиперемия по типу "языков пламени"), недостаточность кардии, гастрит, гиперемия и гиперплазия слизистой оболочки желудка ("булыжная мостовая").

Разница давления в пищеводе и желудке, ножки диафрагмы, левая желудочная артерия, острый угол Гиса, клапан Губарева, серозная оболочка обеспечивают запирательную функцию кардии.

Антирефлюксные механизмы: запирательная функция кардии, клиренс пищевода, резистентность слизистой, своевременная эвакуация, контроль кислотообразования.

Суточная рН-метрия – патологический кислый ГЭР. Наиболее опасны длительные частые забросы, в ночное время. Агрессивными являются щелочные, желчные ГЭР.

Метаплазия пищеводного эпителия в желудочный и/или тонкокишечный эпителий.

Режимные моменты (диета, постуральная терапия), прокинетики, Н2-блокаторы или ИПП. Мотилиум 1 т. х 3 раза
в день, ранитидин 150 мг х 2 раза в день, или фамотидин 40 мг на ночь, или омепразол 20 мг утром.

Врач прав.

⇐ Предыдущая 1 234 5 6 7 Следующая ⇒