Кардиология.

Кардиология.

Задача №1

Ира Т., 5 лет, жительница сельской местности, поступила в стационар с жалобами на снижение аппетита, однократную рвоту, редкий малопродуктивный кашель, одышку при физической нагрузке, сердцебиение.

Эталоны ответов к задаче 1

Врожденный порок сердца. Дефект межжелудочковой перегородки перемембранозный. НКIIБ. ЭКГ – перегрузка левого желудочка и левого предсердия. ДоЭхоКГ – лево-правый шунтовый сброс в мембранозной части межжелудочковой перегородки.

ВПС (дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии, недостаточность митрального клапана), неревматический кардит, перикардит, дилатационная кардиомиопатия.

Осложнением ДМЖП в данном случае является сочетанная недостаточность кровообращения. Терапевтическая тактика: строгий постельный режим, гипохлоридная диета без ограничения жидкости. Медикаментозно: дигоксин назначается с поддерживающей дозы 0,1 мг/сут в два приема через 12 часов с обязательным контролем ЧСС; мочегонные; капотен; панангин; поляризующая смесь в/в капельно (10% глюкоза, инсулин, 25% новокаин, кокарбоксилаза, вит С) объемом не более 180 мл через день в течение 10 дней.

Возможно развитие синдрома Эйзенменгера. При развитии легочной гипертензии, рефрактерной сердечной недостаточности показана радикальная хирургическая коррекция порока. При невозможности проведения радикальной коррекции делают операцию Мюллера-Альберта – сужение легочной артерии с последующим ушиванием дефекта через 2-3 года.

Врач не должен был высказывать свое недоумение родителям ребенка. Нарушение медицинской деонтологии в системе врач-врач, позиция – доверие, укрепление согласия между родителями (взаимные претензии).

IV группа здоровья.

Осмотр кардиолога с ЭКГ, ДоЭхоКГ-контролем 1 раз в 6 месяцев, ежемесячное наблюдение участковым педиатром, кардиологом и детским кардиохирургом до операции. Подготовка к операции.

Ребенок должен быть помещен в бокс на период карантина по ветряной оспе.

Задача 2

Коля В., 7 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, одышку, чувство страха. Из анамнеза известно, что за 1 неделю до поступления в стационар отмечались боли в области сердца давящего характера, усиливающаяся при глубоком вдохе и движениях, которая появилась после перенесенного ОРЗ и практически исчезла к моменту поступления в стационар.

Эталоны ответов к задаче 2

Острый неревматический кардит. Острый экссудативный перикардит. НК IIа ст.

ВПС, неревматический кардит, дилатационная кардиомиопатия.

При нарастающих признаках тампонады сердца необходимо проведение лечебно-диагностической пункции перикарда с оставлением дренажа при гнойном перикардите. Антибактериальная терапия с учетом этиологического фактора. Сердечные гликозиды, диуретики, препараты, улучшающие обменные процессы в миокарде.

Глюкокортикоиды показаны при вирусных, ревматических миоперикардитах, асептических перикардитах у детей с системными заболеваниями соединительной ткани, при посттравматическом перикардите.

Проба Манту – сомнительная.

Ревакцинация БЦЖ производиться только после отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ ППД – Л. Следующая проба Манту – через 1 год. В настоящее время в связи с сомнительной пробой Манту нет показаний для ревакцинации БЦЖ.

Задача № 3

Больная З., 3 лет, планово поступила в стационар. Из анамнеза известно, что у ребенка с рождения отмечался диффузный цианоз кожи и видимых слизистых. В возрасте 7 дней проведена процедура Рашкинда (закрытая атриосептостомия). С 3 месяцев и до настоящего времени находилась в доме ребенка.

Эталон ответа к задаче 3.

ВПС. Полная транспозиция магистральных сосудов. НКIIБ.

ЭКГ, ФКГ, ДоЭхоКГ, рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях. В клиническом анализе крови определяется повышение гемоглобина и количества эритроцитов, что является компенсаторной реакцией на хроническую гипоксию.

Появление «барабанных палочек» и «часовых стекол» связано с наличием хронической гипоксии.

Диффузный цианоз выявляется с рождения в связи с тем, что при данном ВПС в артериальное русло поступает венозная кровь

Процедура Рашкинда применяется при данном ВПС как палиативная операция, позволяющая обеспечить объединение двух кругов кровообращения.

В применении сердечных гликозидов ребенок не нуждается.

V группа здоровья, т.к. НК II Б ст. По приказу №60 от 19.01.83 и № 621 от 30.12.03. ВПС без НК относятся к III группе здоровья, при наличии НК 1 ст. – IV группа здоровья, НК > 1 ст. – V группа здоровья.

Диспансеризация 2 раза в год (осмотр ЛОР-врача, стоматолога), ЭКГ и ФКГ – 1 раз в квартал, ДоЭхоКГ- 2 раза в год, контроль АД. Клинический анализ крови 2 раза в год, рентгенография 1 раз в год.

Задача №4.

Мальчик П., 11 месяцев, поступил в стационар с жалобами на отставание в физическом развитии (масса тела 7,0 кг), появление одышки и периорального цианоза при физическом или эмоциональном напряжении.

Эталон ответа на задачу 4.

ВПС. Тетрада Фалло.

ЭКГ, ФКГ, ДоЭхоКГ, рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях.

В клиническом анализе крови повышено содержание гемоглобина и эритроцитов, снижено парциальное давление кислорода и повышено парциальное давление углекислого газа.

Одышечно-цианотический приступ.

Назначение сердечных гликозидов данному ребенку не показано.

Для снятия одышечно-цианотического приступа необходимы ингаляции кислорода, промедол в/м в дозе 1 мг/кг, кордиамин в/м 0,5 мл. Консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении ВПС.

Врач поступил правильно.

IV группа здоровья.

Задача № 5.

При диспансерном осмотре школьным врачом у девочки 12 лет выявлена экстрасистолия. Пациентка жалоб не предъявляет, давность возникновения аритмии не известна.

Эталон ответа на задачу 5.

Синдром вегетативной дистонии. Функциональная кардиопатия (суправентрикулярная экстрасистолия, пролапс митрального клапана II ст.).

Лабораторные показатели соответствуют норме. ЭКГ – синусовая брадикардия, предсердная одиночная экстрасистолия. ДоЭхоКГ – в четырех камерной позиции из верхушечного доступа визуализируется пролапс митрального клапана II степени (прогибание створок митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка на 6 мм).

Нарушение ритма сердца у девочки связано с нарушением вегетативной регуляции сердечного ритма из-за вегетативно-сосудистой дистонии.

КИГ, ЭЭГ, ЭхоЭС, холтеровское мониторирование с оценкой вариабельности сердечного ритма, лекарственные пробы.

Неревматический кардит, недостаточность митрального клапана, ревматизм, кардиомиопатия, ВПС.

Режим труда и отдыха, кардиометаболическая терапия (ноотропы, кардиотрофики, мембраностабилизаторы, витаминотерапия), массаж, ЛФК, НИЛИ.

Неправильная оценка состояния ребенка. Нарушение врачебной этики. П.9 Ятрогения (внушение наличия тяжелого заболевания).

Ребенок относится ко II Б группе здоровья. Исключить III группу здоровья, т.е. наличие истиной нозологической единицы.

Задача 96.

Мальчик С., 1 года 2 месяцев, поступил в отделение с жалобами на снижение аппетита, рвоту, потерю массы тела, влажный кашель.

Эталон ответа на задачу 96.

Неревматический кардит, приобретенный, предположительно вирусной этиологии, острое течение. НКIIБ степени.

Нарушение реполяризации в миокарде, увеличение размеров сердца (дилатация левого желудочка и левого предсердия) и нарушение его сократительной способности (снижение фракции выброса).

Жалобы на боли в животе и рвота обусловлены наличием сердечной недостаточности по правожелудочковому типу с переполнением кровью сосудов брызжейки.

В клиническом анализе крови определяется нейтрофилез. КФК, ЛДГ, тропонин I.

Строгий постельный режим, диета с ограничением поваренной соли, потребление жидкости не ограничивается. Преднизолон в дозе 1,5 мг/кг/сутки на 10 дней с последующей постепенной отменой и подключением нестероидной противовоспалительной терапии (вольтарен, делагил), дигоксин в дозе насыщения 0,05 мг/кг с переходом на поддерживающую дозу через 3 дня, фуросемид в суточной дозе 1 мг/кг, кардиотрофики, мембраностабилизаторы, витаминотерапия. Инфузионная терапия для введения лекарственных препаратов в объеме не более 150 мл/сутки.

Ребенок должен быть помещен в бокс на период карантина по ветряной оспе.

Недооценил тяжесть состояния и назначил неадекватную терапию.

Задача №7.

Коля В., 3 года. Болен в течение одной недели. Заболевание началось с повышения температуры тела до фебрильных цифр, рвоты, болей в горле при глотании. На второй день заболевания участковым педиатром был поставлен диагноз – катаральная ангина, и назначена антибактериальная терапия (эритромицин) на дому. Состояние ребенка ухудшилось.

Эталон ответа к задаче №7.

Неревматический кардит, приобретенный, бактериальной этиологии (дифтерийный), острое течение, тяжелый, НК IIБ ст.

ВПС (коарктация аорты, AВ-коммуникация, ДМЖП, врожденная митральная недостаточность), синдром Бланда-Уайта-Гарлянда (аномальное отхождение левой коронарной артерии), ревматизм, функциональная кардиопатия, миокардиодистрофия (инфекционное сердце), кардиомиопатии.

Коринебактерия дифтерии.

Течение кардита осложняется тотальной недостаточностью кровообращения, нарушениями сердечного ритма и проводимости (желудочковая экстрасистолия, AV-блокада).

Мазок из зева и носа на коринебактерии дифтерии, кровь на ЛДГ, КФК, миоглобин, антимиокардиальные антитела, эхокардиография с оценкой внутрисердечной гемодинамики, динамическая ЭКГ, суточное мониторирование сердечного ритма.

Строгий постельный режим. Противодифтерийная сыворотка. Антибиотики (пенициллин, ампициллин, цефалоспорины). Дигоксин под строгим контролем ЭКГ. Диуретики (лазикс, урегит в дозе 2-3 мг/кг). Преднизолон 1,5 мг/кг/сут в течении 10-14 дней с последующей отменой до 0,5 мг/кг/сут, на этой дозе подкючить вольтарен в дозе 3 мг/кг. Кардиотрофная терапия (цитомак в/в 4 мл/сут, солкосерил в/м, рибоксин в/в). Препараты К (панангин, 10% раствор калия ацетата). Поляризующая смесь в/в капельно в объеме не более 100 мл/сут. Дезагреганты (трентал, курантил, микродозы аспирина – 1-2 мг/кг). Витаминотерапия.

ЭКГ – ритм синусовый, желудочковая экстрасистолия аллоритмированная по типу бигемении.

Принцип медицинской этики и деонтологии «врач-врач» не нарушен. Но участковый врач согласно приказу №60, должен был сразу госпитализировать ребенка, а нелечить на дому (при любом диагнозе).

12 3 4 5 6 7 Следующая ⇒