Читинская государственная медицинская академия

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

Читинская государственная медицинская академия

(Ректор – Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор А.В. Говорин)

Кафедра физической культуры и ЛФК

Преподаватель: Щербаков И.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Казыкина Алексея Георгиевича

Палата №150

Клинический диагноз

Основной:

Внебольничная вирусно – бактериальная пневмония в нижней доле справа, средней степени тяжести.

Сопутствующий:

Хроническая обструктивная болезнь легких, средней степени тяжести, обострение средней степени тяжести.

Осложнения: ДН II.

Куратор: студент 601 группы

Григорьев Д.А.

Чита 2012

Паспортные данные

Фамилия: Казыкин

Имя: Алексей

Отчество: Георгиевич

Возраст: 57 лет (15.06.1952г.)

Пол: м

Место жительства: пр. Промышленная 73А - 19

Место работы: Пенсионер

Группа инвалидности: нет

Дата поступления в стационар: 02.01.2012

Дата курации пациента: 10.01.2012

Жалобы больного на момент курации

На одышку при умеренной физической нагрузке инспираторного характера, сухой кашель, слабость.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 01.01.2012, когда среди полного здоровья поднялась температура до 38 С; колящая боль в грудной клетке справа, не иррадиировала, не менялась при изменении положения тела; сухой кашель и одышка при умеренной нагрузке инспираторного характера, которые нарастали в течение трех дней; слабость; утомляемость. 02.01.2012 бригадой СМП был доставлен в ККБ №1, куда был госпитализирован с диагнозом: внебольничная вирусно – бактериальная пневмония в нижней доле справа, средней степени тяжести.

Anamnesis vitae

Родился 15.06.1952г. в г.Чита. Рос и развивался наравне со сверстниками. В школу пошел с 8 лет. Окончил 10 классов. Учился в Омской высшей спец.школе уголовного розыска. Работает с 20 лет. За период работы профессиональные вредности не отмечает. Проживает в неблагоустроенном доме. Питание регулярное, разнообразное. ВИЧ, венерические, вирусные гепатиты, психические, наследственные заболевания, травмы отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Женат, имеет 1 ребенка. Служил в ВДВ в г. Тула с 1970 по1972г. Вредные привычки: курит 38 лет. Аллергологический анамнез: не отягощен.

Экспертно – трудовой анамнез: пенсионер.

Status praesens objectivus

Общий осмотр

Состояние – удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения. Рост – 179см,

вес - 73кг, t⁰ тела – 36,7⁰С. При осмотре отдельных частей тела патологии не выявлено. Щитовидная железа в норме: не увеличена, безболезненна при пальпации. Кожные покровы обычной окраски, без высыпаний, влажность в норме, эластичность снижена. Цианоз губ. Видимые слизистые розовой окраски, чистые, влажные. Оволосение по мужскому типу. Волосы и ногти без особенностей.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина складки ниже угла лопатки – 1см. Отёков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, не пальпируются. Удовлетворительная степень развития мышц. Тонус сохранён, одинаков с обеих сторон. Сила мышц – удовлетворительна. Болезненности и уплотнения при ощупывании мышц нет. Кости без видимых деформаций, безболезненны при пальпации. Ход позвоночника без изменений. Суставы правильной конфигурации. Объём активных движений в суставах полный.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. Выдох не затруднён. Деформаций и припухлостей в области гортани нет. Голос тихий, чистый. Форма грудной клетки – эмфизематозная. Надключичные ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки увеличены. Эпигастральный угол тупой. Лопатки прилежат к грудной клетке. Грудная клетка симметрична. Смешанный тип дыхания. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. ЧДД – 20 в минуту. Дыхание ритмичное. Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание не изменено, одинаково над симметричными участками грудной клетки.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки выслушивается коробочный звук.

Топографическая перкуссия лёгких: границы легких в пределах возрастной нормы.

При аускультации над лёгкими определяется жесткое дыхание. Выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы в нижней долей справа. Бронхофония и эгофония не изменены, одинаковы на симметричных участках.

Сердечно-сосудистая система

Деформации грудной клетки над областью сердца нет. Видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация аорты) отсутствуют. Пульсация шейных артерий и набухание шейных вен не наблюдается. Во 2м межреберье, слева от грудины видна пульсация легочного ствола.

Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье, по левой срединно-ключичной линии, площадью 2см, усилен, резистентный.

Границы относительной тупости сердца по 3^м точкам:

Правая –по правому краю грудины в IV межреберье.

Верхняя – на III ребре по парастернальной линии.

Левая – по срединно-ключичной линии в V межреберье.

Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 78 в мин., акцент 2ого тона над легочным стволом. Пульс – 78 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Артериальное давление: на левой руке – 130/80 мм.рт.ст., на правой руке – 130/85 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения

Язык влажный, не обложен. Дёсна безболезненны, кровоточивости нет. Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розового цвета, миндалины не увеличены. Кариозных зубов нет.

Живот не увеличен, симметричен, участвует в акте дыхания. Расширенных подкожных вен на животе не обнаружено.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щёткина- Блюмберга) отрицательный. Грыжи белой линии живота и расхождения прямых мышц живота не обнаружено. При пальпации печень не выступает из под реберной дуги, край печени острый, мягкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

ü по срединно-ключичной линии – 10см;

ü по срединной линии тела – 9см;

ü по левой рёберной дуге – 8см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется. При перкуссии селезёнки по Х ребру: длинник – 6см, поперечник – 4см (между IX и XI рёбрами).

Нарушений стула нет.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, припухлостей, сглаживания контуров поясничной области не обнаруживается. В положении стоя и лёжа почки пропальпировать не удается. Мочевой пузырь также не пальпируется. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) – отрицательный. Нарушений диуреза нет.

Клинический диагноз:

Основной:

Внебольничная вирусно – бактериальная пневмония в нижней доле справа, средней степени тяжести.

Сопутствующий:

Хроническая обструктивная болезнь легких, средней степени тяжести, обострение средней степени тяжести.

Осложнения: ДН II.

План обследования

Лабораторные методы:

Á Общий анализ крови (ОАК).

Á Общий анализ мочи (ОАМ).

Á б/х крови (общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, сахар)

Á Ренгенологическое исследование ОГК

Á ЭКГ

Á Кровь на RW

Á Кал на я\гл.

Á Мокрота на микрофлору, чувствительность к антибиотикам, АК, БК.

План лечения

1. Metrogil – 250 mg в\в, капельно, медленно, 1 раз в сутки.

2. Erytromycini - 40 mg в\м, 3 раза в сутки, развести в 1 ml новокаина.

3. Tab. Bromhexini 0,008 – 3 раза в день.

4. Ortopheni 0,05 – 3 раза в день.

Задачи ЛФК при острой пневмонии:

· Восстановление вентиляции пораженной доли легкого;

· Обеспечение затрудненного и недостаточного выведения мокроты;

· Максимальное включение здоровой легочной ткани в процесс дыхания;

· Стимуляция крово - и лимфообращения в пораженной доле;

· Профилактика ателектазов, абсцедирования, затяжного течения;

· Предупреждение формирования плевральных спаек;

· Ускорение выздоровления и восстановления трудоспособности.

Особенности лечебной гимнастики при острой пневмонии:

- В начальной стадии воспаления не рекомендуется дышать глубоко и включать в занятия дыхательные упражнения,т.к. затронутая воспалением ткань инфильтрирована и неэластична;

- Глубокое, выполняемое через силу дыхание в период выраженной инфильтрации может механически повредить легочную ткань и нарушить целостность альвеол;

- Для восстановления вентиляции, возобновления дыхательных движений, предупреждения образования плевральных спаек с первых дней болезни необходимо чаще лежать на здоровой стороне;

- Дыхательные упражнения целесообразно назначать на 3 – 4 день болезни, когда уже исчезает опасность повреждения легочной ткани;

- При сохраненной эластичности легочной ткани для улучшения легочной вентиляции применяют упражнения с удлиненным выдохом, способствующие увеличению подвижности грудной клетки и диафрагмы;

- Всасывание экссудата из альвеол является повышенной нагрузкой для организма, необходимо стремиться к максимальному его удалению при откашливании. Боль при кашле можно уменьшить путем прикладывания ладоней к грудной клетке в зоне болевых ощущений, при выдохе следует умеренно сдавливать грудную клетку;

- С первых дней заболевания для облегчения откашливания применяют легкие вибрирующие массажные приемы, вибрацию грудной клетки и соответствующую перкуссию;

- Для улучшения периферического кровообращения с первых дней заболевания назначают массаж мышц конечностей в сочетании с активными движениями;

- При благоприятном течении острой пневмонии переход к общему режиму осуществляется в конце первой недели от момента заболевания;

- Назначают дыхательные упражнения динамического и статического характера, увеличивается число упражнений для мышц плечевого пояса, верхних конечностей и туловища;

- Для предупреждения плевральных спаек вводятся упражнения, увеличивающие подвижность грудной клетки, используются гимнастические предметы и снаряды, упражнения с отягощением, упражнения в сопротивлении, соотношение дыхательных и общетонизирующих упражнений 1:1,1:2;

- У больных с обильным образованием вязкой трудноотделяемой мокроты и подозрением на нагноительный процесс в очаге воспаления используют методики постурального дренажа в сочетании с процедурами дренвжной гимнастики и вибромассажа;

- На стадии реконвалесценции предусматриваются упражнения большой интенсивности, которые активизируют дыхание. Назначают физические нагрузки циклического характера, тренировку кардиореспираторной системы;

- При возникновении спаек и фиброзных изменений дыхательные упражнения и упражнения для пораженной стороны грудной клетки проводятся интенсивно, добавляют ротационные движения, наклоны туловища вперед – назад и в стороны, дыхательные упражнения с дозированным сопротивлением;

- Рекомендованы прогулки, спортивные упражнения и игры на свежем воздухе, дозированная ходьба в среднем темпе (60 – 70 шагов в минуту) до 30 минут.

12 Следующая ⇒