№ | Дивизион | Фамилия, имя | Дата рождения | Разряд | Город | Вес. кат. | Лучший рез-т | На каких соревн. показан рез-т (за посл.12 мес.) | Тренеры | Виза врача |
ЭК | Чистик Евгения | 14.11.1984 | МС | Новосибирск | ЧРт | Федосиенко С.А., Красовский А.В. | ||||
КЛ | Головачук Семён | 07.11.1991 | МС | Новосибирск | 712.5 | КРт | Федосиенко С.А., Красовский А.В. | |||
|
|
|
|
Представитель команды: | Федосиенко С.А. | К соревнованиям допущено: | человек | |||||
(фамилия, имя, отчество) | Врач: |
| ||||||
|
|
| ||||||
Министр физической культуры и спорта Новосибирской области | С.А. Ахапов | ||
(подпись) | |||
Исполнительный директор федерации пауэрлифтинга Новосибирской области | С.А. Федосиенко | ||
(подпись) |
Ф Е Д Е Р А Ц И Я П А У Э Р Л И Ф Т И Н Г А Р О С С И И | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Эк |
Ж | Весовая категория | Номер жребия | ||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Фамилия, имя |
Чистик Евгения | ||||||||||||||||
Команда |
Новосибирская область | ||||||||||||||||
Город |
Новосибирск | ДСО |
| ||||||||||||||
Год рождения | Звание |
МС | Лучшая сумма | ||||||||||||||
Тренеры |
Федосиенко С.А., Красовский А.В. | Где показана |
ЧРт | ||||||||||||||
Заполняется на взвешивании: | |||||||||||||||||
Собственный вес | Первый подход | Подпись спортсмена или его представителя | |||||||||||||||
Приседание | Жим лежа | Тяга становая | |||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||
Ф Е Д Е Р А Ц И Я П А У Э Р Л И Ф Т И Н Г А Р О С С И И | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Кл |
М | Весовая категория | Номер жребия | ||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Фамилия, имя |
Головачук Семён | ||||||||||||||||
Команда |
Новосибирская область | ||||||||||||||||
Город |
Новосибирск | ДСО |
| ||||||||||||||
Год рождения | Звание |
МС | Лучшая сумма |
712.5 | |||||||||||||
Тренеры |
Федосиенко С.А., Красовский А.В. | Где показана |
КРт | ||||||||||||||
Заполняется на взвешивании: | |||||||||||||||||
Собственный вес | Первый подход | Подпись спортсмена или его представителя | |||||||||||||||
Приседание | Жим лежа | Тяга становая | |||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||
Ф Е Д Е Р А Ц И Я П А У Э Р Л И Ф Т И Н Г А Р О С С И И | |||||||||||||||||
Весовая категория | Номер жребия | ||||||||||||||||
Фамилия, имя | |||||||||||||||||
Команда | |||||||||||||||||
Город |
| ДСО |
| ||||||||||||||
Год рождения | Разряд | Лучшая сумма | |||||||||||||||
Тренеры | Где показана | ||||||||||||||||
Заполняется на взвешивании: | |||||||||||||||||
Собственный вес | Первый подход | Подпись спортсмена или его представителя | |||||||||||||||
Приседание | Жим лежа | Тяга становая | |||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||
Приложение 4
Номер карты:
Сбербанк 4276 1609 4925 5211
Карта привязана к телефону 8-913-375-72-13
Номер счёта: 40817810744081211806
Банк получателя: СИБИРСКИЙ БАНК ПАО СБЕРБАНК
БИК: 045004641
Корр. счёт: 30101810500000000641
ИНН: 7707083893
КПП: 540645005
Владелец: Наталия Михайловна Ермакова
В Федерацию пауэрлифтинга России |
З А Я В Л Е Н И Е
Я, _________________________________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество полностью, заполняется спортсменом лично)
________________________________________________, _____________________, _____________,
(город, регион) (дата рождения) (разряд, звание)
утверждаю, что не принимал, не принимаю и обязуюсь не принимать никаких запрещённых препаратов (анаболические стероиды, различные виды допинга и пр.), соблюдаю все требования Международного антидопингового кодекса. Я признаю авторитет Международного и Национального антидопинговых агентств. Мой тренер не рекомендовал, не заставлял, не принуждал меня к применению запрещенных препаратов. ОБЯЗУЮСЬ:
- по первому требованию Дисциплинарного комитета Федерации пауэрлифтинга России, инспекторов РАА "РУСАДА", WADA или по направлению других уполномоченных лиц пройти допинг-контроль;
- в случае уличения меня в нарушении Международных или Общероссийских антидопинговых правил оплатить штраф в установленном размере, а также вернуть денежные средства, которые были выделены на моё участие в соревнованиях.
Настоящим подтверждаю, что в течение последних 12 месяцев я не участвовал в соревнованиях, не санкционированных ФПР (IPF) или другой аккредитованной федерацией, и не являюсь членом других федераций пауэрлифтинга.
"____" ______________ 2020 г. __________________________ _______________________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
В Федерацию пауэрлифтинга России |
З А Я В Л Е Н И Е
Я, _________________________________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество полностью, заполняется тренером лично)
_______________________________________,тренер спортсмена ___________________________
(город, регион) (фамилия, имя)
утверждаю, что я не рекомендовал, не заставлял, не принуждал своего ученика к применению запрещенных препаратови мой ученик не принимал и не будет принимать никаких запрещённых препаратов (анаболические стероиды, различные виды допинга и пр.). Я соблюдаю все требования Международного антидопингового кодекса и признаю авторитет Международного и Национального антидопинговых агентств. ЗАЯВЛЯЮ, что:
- по первому требованию Дисциплинарного комитета Федерации пауэрлифтинга России, инспекторов РАА "РУСАДА", WADA или по направлению других уполномоченных лиц мой ученик пройдёт допинг-контроль;
- в случае уличения моего ученика в нарушении Международных или Общероссийских антидопинговых правил я несу солидарную ответственность по исполнению наложенных взысканий.
Настоящим подтверждаю, что в течение последних 12 месяцев я не участвовал в соревнованиях, не санкционированных ФПР (IPF) или другой аккредитованной федерацией, и не являюсь членом других федераций пауэрлифтинга.
"____" ______________ 2020 г. __________________________ _______________________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
СОГЛАСИЕ родителей (опекунов)
на участие несовершеннолетнего ребёнка в соревнованиях
Город Николаевск Николаевской области РФ 15.05.2018г.
Мы, нижеподписавшиеся:
отец – Николаев Николай Николаевич, дата рождения 06 мая 1968 года, паспорт 22 33 444444 выдан ХХ.ХХ.ХХХХ г., код подразделения 555-666, зарегистрированный по адресу: Николаевская область, г.Николаевск, ул. Николаева, д.15, корп.3, кв.36;
мать – Николаева Наталья Николаевна, дата рождения 23 октября 1968 года, паспорт 22 33 444444 выдан ХХ.ХХ.ХХХХ г., код подразделения 555-666, зарегистрированный по адресу: Николаевская область, г.Николаевск, ул. Николаева, д.15, корп.3, кв.36
даём своё согласие на участие в спортивных соревнованиях по пауэрлифтингу (Первенство ФП России по троеборью классическому с 17 по 21 ноября 2015г.) нашего сына Николаева Андрея Николаевича 16 октября 1998 года рождения в сопровождении Бурьяка Станислава Александровича, дата рождения 06 мая 1968 года, паспорт 22 33 444444 выдан ХХ.ХХ.ХХХХ г., код подразделения 555-666, зарегистрированный по адресу: Николаевская область, г.Алексеевск, ул. Алексеева, д. 5, кв.26.
Мы согласны с тем, чтобы Бурьяк Станислав Александрович принял на себя ответственность за жизнь и здоровье нашего несовершеннолетнего ребёнка и принимал все необходимые решения о защите прав и законных интересов ребёнка, в том числе по вопросу медицинского вмешательства, в случае возникновения необходимости.
Подписи (этот раздел заполняется "от руки"):
отец | Николаев Николай | ||||
Николаевич |
| ||||
фамилия, имя, отчество полностью | подпись | ||||
дата (прописью) | Пятнадцатое мая | ||||
две тысячи восемнадцатого года | |||||
| |||||
мать | Николаева Наталья | ||||
Николаевна |
| ||||
фамилия, имя, отчество полностью | подпись | ||||
дата (прописью) | Пятнадцатое мая | ||||
две тысячи восемнадцатого года | |||||
| |||||
сопровождающий | Бурьяк Станислав | ||||
Александрович | |||||
фамилия, имя, отчество полностью | подпись | ||||
дата (прописью) | Семнадцатое мая | ||||
две тысячи восемнадцатого года | |||||
| |||||
|
© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.
|
|