II ВАРИАНТ. Назначьте лечение.

II ВАРИАНТ

Клинический диагноз:

Основное заболевание:хроническая ревматическая болезнь сердца. Порок сердца: протезирование аортального клапана механическим протезом St. Jude medical №23 в 2003 году.

Осложнения основного заболевания:хроническая сердечная недостаточность IIA, II ФК (NYHA).

Сопутствующие заболевания:гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени повышения АД, риск 3. Транзиторная ишемическая атака в октябре 2015 г. Экзогенно-конституциональное ожирение 2 степени.

Жалобы при поступлении: на одышку при умеренных нагрузках.

Из анамнеза: с юного возраста беспокоили частые ангины. В 2003 году появилась и наросла одышка. Диагностирован стеноз устья аорты и недостаточность аортального клапана. Тогда же выполнено протезирование аортального клапана механическим протезом St. Jude medical №23. Интраоперационно высказано предположение о ревматической этиологии порока. Проводилась терапия: варфарин под контролем МНО, престариум, небилет. С того же времени в крови определяются антитела к вирусу гепатита С. По этому поводу не обследовался. Длительное время самочувствие оставалось стабильным, толерантность к нагрузкам оставалась удовлетворительной. За этот период дважды отмечались эпизоды выраженного головокружения, в момент которых регистрировались повышения АД максимально до 150/90 мм рт.ст.

Ухудшение состояния в течение последних 2-3 лет, когда стал отмечать постепенное нарастание одышки при физической нагрузке. В течение последнего года появились приступы ноющей боли в области сердца умеренной интенсивности без четкой связи с нагрузками (до 1-2 раз в месяц). По данным ЭХО-КГ в октябре 2015 года: макс. градиент давления через протез аортального клапана 32 мм рт.ст., гипертрофия стенок левого желудочка с нарушением его диастолической функции, умеренное расширение обоих предсердий. При проведении тредмил-теста диагностически значимой динамики ST не выявлено, зарегистрирована частая суправентрикулярная экстрасистолия. Консультирована терапевтом по месту жительства, где было рекомендовано дообследование в условиях кардиологического стационара. В октябре 2015 г. у пациента развился непродолжительный эпизод головокружения, неустойчивости походки, нечеткости речи. В этой связи пациент обследован в клинике нервных болезней. По данным МРТ головного мозга очаговые изменения не определялись. Состояние было расценено как транзиторная ишемическая атака.

Госпитализирован в отделение кардиологии для обследования и определения дальнейшей тактики лечения.

При поступлении: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. ИМТ 35,37 кг/м2. Пастозность левой голени, отек правой голени. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, выслушивается мелодия протеза. ЧСС 90 в мин, АД 130/90 рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Щитовидная железа при пальпации не увеличена.

Результаты лабораторно-инструментальных исследований:

Общий анализ крови при поступлении: Нв 156,7 г/л, эритр. 4,996х10 12/л, ЦП 1,93 , Нсt 45,53 %, лейк. 5,57 х109/л, нейтр. 61,03%, лимф. 28,92%, мон. 8,18%, эоз. 1,43%, баз.0,44 %, СОЭ 3 мм/ч, тромбоциты 134,5х109/л.

Биохимический анализ крови: общий белок 75,6 г/л, альбумин 43,44 г/л, креатинин 0,62 мг/дл, СКФ (CKD-EPI)=116 мл/мин/1,73м2, глюкоза 5,3 ммоль/л, азот мочевины 5,2 ммоль/л, мочевая кислота 423 мкмоль/л, общий билирубин 8,0 мкмоль/л, натрий 139 мэкв/л, калий 4,8 мэкв/дл.

Ферменты сыворотки: АСТ 24 ед/л, АЛТ 26 ед/л, Г-ГТ 33 ед/л., КФК общая 160 ед/л.

Липидный спектр: Триглицериды 0,58 ммоль/л (0,57-2,28), общий холестерин 4,99 ммоль/л (N 3,88-6,47), ЛПВП-хс 1,41ммоль/л (N 0,7-2,3), ЛПНП-хс 2,96 ммоль/л (N 2,6-4,2), ЛПОНП-хс 0,62 ммоль/л (N 0,114-0,342). КА 2,54.

HBs Ag, HCV, реакция Вассермана отрицательны.

Антитела к ВИЧ не выявлены.

Анализ мочи: Ph 7, уд. вес 1010, прозрачность полная, белка, сахара, ацетона нет, уробилин в N, эпит.клетки переходные немного, лейкоциты 0-0-1 в поле зрения, эритроциты отр., соли – оксалаты отр., слизь умеренное количество, бактерии умеренное количество.

Коагулограмма: ПТИ 30%, МНО 2,17, фибриноген 3,87 г/л.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 87/мин. Горизонтальное положение ЭОС

Эхо-КГ: полость левого желудочка не увеличена: KDO 110 мл; KSO 35 мл, ФВ 68%. Толщина стенок ЛЖ: КДР 5,5 см, МЖП 1,4 см, ЗС 1,2 см. Зоны асинергии нет. Аорта не уплотнена. син. Вальсальвы. 4,1 см, восх. отд. 3,9см. Левое предсердие: КСР 71 см. Правое предсердие: 71 мл. Правый желудочек: 3,3 см. Диастолическая функция ЛЖ: Е 84 см/с, А 57 см/с, Е/А=1,5. Аортальный клапан: протез St.Jude №23.Трикуспидальный клапан: кальциноза нет. Регургитация 0-I ст. Клапан легочной артерии: скорость кровотока 133 см/с. Наличие жидкости в полости перикарда: нет. Заключение: состояние после протезирования аортального клапана от 2003 года (механический протез St.jude23). Дилатация обоих предсердий. В аортальной позиции регистрируется 2 потока: 1- высокоскоростной (302 см/сек, ср крад. 16 мм рт.ст.), 2 – низкоскоростной (138 см/с, ср. град 5 мм рт.ст.). Систолическая функция левого желудочка сохранена.

Суточное мониторирование ЭКГ по Holter: синусовый ритм. Смена источника автоматизма в предсердиях. ЧСС: днем 73-109 уд/мин (ср. 86 уд/мин), ночью 66-101 уд/мин (ср. 73 уд/мин). Суправентрикулярные экстрасистолы, всего ~87, 1 триплет, 1 эпизод укороченного CВ ритма с ЧСС 90/мин . 4-5 QRS, 1 эпизод СВТ с ЧСС 120/мин (4QRS). 4 политопных желудочковых экстрасистол. ST-T: без диагностически значимой динамики.

УЗИ органов брюшной полости:свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Печень не увеличена, контуры ровные, паренхима достаточно однородной структуры, обычной эхогенности, сосудистый рисунок не изменен, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь не увеличен, обычной формы, стенки не изменены, в просвете эхоструктур не выявлено. Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, четкие, паренхима диффузно однородная, повышенной эхогенности. Селезенка не увеличена, паренхима однородной структуры. Лимфоузлы в брюшной полости не изменены. Почки обычно расположены, нормальных размеров, 125х60 мм, паренхима 22 мм, с ровными контурами, дилатация ЧЛС и теней конкрементов не выявлено, в левой почке – единичные синусные кисты до 12-18 мм, область надпочечников не изменена.

Назначьте лечение.

⇐ Предыдущая 12