I ВАРИАНТ. Назначьте лечение.

I ВАРИАНТ

Клинический диагноз:

Основное комбинированное заболевание:

Сочетанные:

1. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий.

2. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени повышения АД, риск 4.

Осложнение основного заболевания: нарушения ритма сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий, желудочковая экстрасистолия. Хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IVФК (по NYHA), отеки нижних конечностей, асцит, правосторонний гидроторакс. ОНМК по ишемическому типу в 2012 г.

Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты. Аневризма брюшного отела аорты. Хронический аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз в стадии медикаментозной субкомпенсации. Хроническая болезнь почек 3 ст. Мочекаменная болезнь вне обострения. Жалобы при поступлении:на одышку, чувство нехватки воздуха, возникающую при минимальных физических нагрузках и в покое, выраженные отеки голеней и стоп, чувство тяжести в грудной клетке, возникающее вне четкой связи с нагрузками.

Из анамнеза: около 20 лет страдает гипертонической болезнью с максимальными повышениями АД до 220/110 мм.рт.ст., по поводу чего длительное время регулярную антигипертензивную терапию не получал. Приблизительно с 2007 г. пароксизмальная форма фибрилляцией предсердий. В 2012 году перенес ОНМК. С того же времени регистрируется постоянная форма мерцательной аритмии. Около двух лет хроническая сердечная недостаточность по обоим кругам кровообращения, по поводу чего неоднократно находился на стационарном лечении. По данным предоставленной медицинской документации, на ЭКГ регистрировалась фибрилляция предсердий, при ЭХО-КГ КДР ~ 6 см, ФВ 32-37%. Высказывалось предположение о перенесенном инфаркте миокарда, однако типичная клиническая картина стенокардии отсутствует. Кроме того, со слов пациента около 3х лет назад выполнялась коронароангиография, где определялся гемодинамически значимый бифуркационный стеноз в бассейне ЛКА (точная локализация стеноза неизвестна, медицинская документация не предоставлена). Реваскуляризация миокарда не проводилась. Последняя госпитализация в стационар в мае 2016 г по поводу декомпенсации ХСН по обоим кругам кровообращения (асцит, отеки нижних конечностей, преимущественно правосторонний гидроторакс). При ЭХО-КГ ФВ 28%, КДР 6см, признаки легочной гипертензии. На ЭКГ регистрировалась фибрилляция предсердий, БЛНПГ. На фоне проводимого лечения, включающего инъекции лазикса, пункции плевральной полости, а также кардиотропной терапии (дигоксин, карведилол, кордарон по поводу неустойчивой ЖТ), состояние пациента было стабилизировано. Кроме того, проводилась терапия варфарином, однако целевые показатели МНО достигнуты не были. После выписки пациент регулярно принимал рекомендованную терапию с неполным эффектом. Настоящее ухудшение в течение последних двух недель, когда наросли отеки голеней и стоп, увеличился в объеме живот, усилилась одышка, значительно снизилась толерантность к минимальным нагрузкам. Госпитализирован в отделение кардиологии с целью коррекции проводимой терапии, уточнения этиологии ХСН и определения дальнейшей тактики лечения.

При поступлении:состояние тяжёлое. Кожные покровы сухие, акроцианоз. Периферические отеки голеней и стоп. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, справа не проводится до угла лопатки, слева ослаблено в нижних отделах. ЧДД 24 в мин. Границы относительной тупости: правая - у правого края грудины IV межреберье верхняя -III межреберье левая - на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии в V межреберье. Тоны сердца аритмичны, приглушены. ЧСС 90 в мин, АД 120/65 рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный, увеличен в объёме за счёт асцита. Печень увеличена, нижняя граница: +8 см. Размеры печени: по передней подмышечной линии - 16см, по среднеключичной - 13 см, по окологрудинной – 11 см. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Щитовидная железа при пальпации не увеличена.

Результаты лабораторно-инструментальных исследований:

Общий анализ крови (01.09.16): Нв 116 г/л, эритр. 4,88 х10 12/л, ЦП 0,7, Нсt 37,2%, лейк. 7,55х109/л, нейтр. 70,1%, лимф. 19,1%, мон. 9,5%, эоз.1,3 %, баз.0 %, тромбоциты 224 х109/л, СОЭ 4 мм/ч.

Биохимический анализ крови (01.09.16): общий белок 63,6 г/л, альбумин 39,9 г/л, креатинин 2,46 мг/дл, глюкоза 6,7 ммоль/л, азот мочевины 32,1 ммоль/л, общий билирубин 22,6 мкмоль/л, натрий 146 мэкв/л, калий 4,1 мэкв/дл, железо 3,9 мкмоль/л.

Ферменты сыворотки: АСТ 48 ед/л, АЛТ 73 ед/л, ЛДГ 533 ед/л, щелочная фосфатаза 307 ед/л, КФК общая 123 ед/л.

Липидный спектр: Триглицериды 0,72 ммоль/л (0,57-2,28), общий холестерин 3,28 ммоль/л (N 3,88-6,47), ЛПВП-хс 1,17 ммоль/л (N 0,7-2,3), ЛПНП-хс 1,78 ммоль/л (N 2,6-4,2), ЛПОНП-хс 0,33 ммоль/л (N 0,114-0,342). КА 1,8.

Ферменты сыворотки: АСТ 30 ед/л, АЛТ 40 ед/л.

Коагулограмма(12.09.16): % протромбина по Квику 38%, МНО 1,81.

Гормоны щитовидной железы: Т4(своб) 20,1 пмоль/л (N 0.0-25.0), ТТГ 6,70 мкМЕ/л (N 0,4-4,0).

HBs Ag, HCV, реакция Вассермана отрицательны.

Антитела к ВИЧ не выявлены.

Группа крови O (I) , резус положительный.

Анализ мочи: Ph 5,0, уд. вес 1010, прозрачность полная, белка, сахара, ацетона нет, уробилин в N, эпит.кл. переходные немного, лейкоциты ед. в п/зр, эритр отриц., слизь, бактерии немного.

Анализ кала на скрытую кровь: отриц.

ЭКГ: фибрилляция предсердий с ЧСС от 50 до 100 уд/мин, резкое отклонение ЭОС влево, ГМЛЖ. Расширение QRS до 0,12 мс, отрицательный зубец T в отведении I ,avL, v3-6.

Эхо-КГ: Полость левого желудочка: Dd 6,1 см (N до 5,5см); KDO 221 мл, KSO 142 мл (по Simpson). Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,1-1,2 см(N до 1см); ЗС 1,2 см(N до 1,1см). Глобальная сократительная функция ЛЖ не нарушена: ФВ= 36 % (N до 55%). Нарушение локальной сократимости: диффузное снижение сократительной функции. Полость правого желудочка: 3,4 см (N до 2,6см) – из парастернального доступа, 4,3 (N до 3,5 см) – из апикального доступа, толщина свободной стенки ПЖ: 0,5 см (N до 0,5см), характер движения стенок не изменен. Левое предсердие: размеры 120 мл. Правое предсердие: размеры 127 мл (по Simpson). Межпредсердная перегородка: без особенностей. Нижняя полая вена: коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Митральный клапан: уплотнение створок и фиброзного кольца. Р макс.=2,2 мм рт.ст., митральная регургитация: 2 степени, dp/dt = 970 мм рт.ст./с. Аортальный клапан: уплотнение створок и фиброзного кольца. Р макс.=2,2 мм рт.ст. Аортальная регургитация: 2 степени. Трикуспидальный клапан: не изменен. Трикуспидальная регургитация: 2 степени, систолическое давление в лёгочной артерии 48 мм рт.ст.. Клапан легочной артерии (из эпигастрального доступа): признаки легочной гипертензии, легочная регургитация: 1-2 степени, диастолическое давление в лёгочной артерии 32,6 мм рт.ст. Диаметр ствола легочной артерии (из эпигастрального доступа): 3,6 см. Диаметр корня аорты: 4,3 см., восходящего отдела – 4,5 см. Стенки аорты утолщены и уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда нет. Заключение: расширение всех камер сердца, ствола лёгочной артерии, корня и восходящего отдела аорты, диффузное снижение сократимости миокарда ЛЖ, нарушение его систолической функции, гипертрофия стенок, лёгочная гипертензия, АН, МН И ТН 2 степени, ЛН 1-2 степени

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру: Фибрилляция предсердий. ЧСС: днем 43-95 уд/мин (cр.~ 62 уд/мин), ночью 40-78 уд/мин (ср. ~ 61/мин). Желудочковые экстрасистолы, всего- 298. Пауз >2 сек, всего – 8, макс. 2144 мс. ST-T: без диагностически значимой динамики.

Рентгенография органов грудной клетки:Легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. В прикорневых отделах верхних долей обоих легких обогащен сосудистый рисунок, корни легких расширены за счет ветвей легочных артерий, уплотнены. Диафрагма обычно расположена, в правом плевральном синусе нельзя исключить жидкость, плевральные синусы слева свободны. Сердце увеличено в размерах, расширено влево и кзади, в поперечнике 20,5 см, аорта обызвествлена. Заключение: рентгенологическая картина гиперволемии в МКК, увеличения сердца. Нельзя исключить жидкость в правом плевральном синусе. Рекомендовано УЗИ правой плевральной полости.

УЗИ органов брюшной полости: Асцит. Печень увеличена, край выступает на 8 см из-под рёберной дуги, контуры ровные, паренхима достаточно однородной структуры, обычной эхогенности, сосуды печени расширены, нижняя полая вена до 35мм., внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь не увеличен, за счет перетяжки в теле неправильной формы, в просвете- мелкие 3-5мм множественные конкременты (россыпь). Селезенка не увеличена, паренхима однородной структуры. Лимфоузлы в брюшной полости не изменены. Почки обычно расположены, нормальных размеров, 90x46мм, паренхима 14мм. с ровными контурами, дилятации ЧЛC и теней конкрементов не выявлено, область надпочечников не изменена. В брюшном отделе аорты виз-ся расширение до 50-52мм, но из-за метеоризма и асцита протяженность расширенного участка измерить невозможно.

Назначьте лечение.

12 Следующая ⇒