ЗАЯВЛЕНИЕ. ВОЗРАЖЕНИЕ НА НАПРАВЛЕНИЕ К ФТИЗИАТРУ. Заявления распечатать в 2-х экземплярах и зарегистрировать в приемной/канцелярии образовательного учреждения.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Уважаемая Оксана Евгеньевна!

Я, как законный представитель моей дочери ФИО ... года рождения, воспитанницы № группы, заявляю об отказе от всех профилактических прививок (включая, но не ограничиваясь ими: против полиомиелита, гепатита В, туберкулеза, дифтерии, коклюша, столбняка, гемофильной инфекции, кори, паротита, краснухи) и противотуберкулёзной помощи.

_____________________ Расшифровка подписи Дата _____________________

Главному врачу БУЗОО
"ГДКБ №2 им. В.П. Бисяриной"
Пилипенко Антону Павловичу
от ...

ВОЗРАЖЕНИЕ НА НАПРАВЛЕНИЕ К ФТИЗИАТРУ

Прошу принять меры и аннулировать направление для консультации врача фтизиатра, выданное воспитаннице детского сада №279 ФИО врачом Томашевой Л.В., т.к. направление не имеет законных оснований: все необходимые отказы имеются, состояние здоровья не вызывает подозрений, осмотр врачом Томашевой Л.В. в момент выдачи направления не проводился. Копия направления прилагается.

Ответ направлять по адресу: ...

Контактный телефон: ...

_____________________ Расшифровка подписи Дата _____________________

Заявления распечатать в 2-х экземплярах и зарегистрировать в приемной/канцелярии образовательного учреждения.

⇐ Предыдущая 12