ОТКАЗ ОТ НАПРАВЛЕНИЯ К ВРАЧУ ФТИЗИАТРУ

Правовые аспекты отказа от туберкулинодиагностики

Туберкулинодиагностика - совокупность диагностических тестов для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулёза с использованием туберкулина - автоклавированного фильтрата культур микобактерий туберкулёза. При встрече с микобактериями (инфицирование или вакцинация БЦЖ) организм отвечает определенной иммунологической реакцией и становится чувствительным к последующему введению антигенов из микобактерий, т.е. сенсибилизированным к ним. Внутрикожное введение туберкулина человеку, организм которого предварительно сенсибилизирован как путем спонтанного инфицирования, так и в результате вакцинации БЦЖ, вызывает ответную специфическую реакцию, имеющую диагностическое значение.

Другими словами: туберкулинодиагностика – проверка наличия иммунитета к заражению микобактериями туберкулеза через введение их (в составе туберкулина) и последующее наблюдение за ответной реакцией организма. Поэтому эта проверка и называется - «реакция» Манту. Манту не является прививкой. Она проверяет не наличие заболевания туберкулезом, а наличие или отсутствие иммунитета к нему. Соответственно отказ от туберкулинодиагностики без проявления признаков заболевания никак не нарушает прав других граждан на охрану здоровья и благоприятную среду обитания. Человек здоров, пока не доказано обратное, путем проведения клинических, лабораторных, рентгенологических исследований. К тому же открытая/заразная форма туберкулёза не может протекать бессимптомно, а следовательно при отсутствии симптомов обвинять здорового ребёнка в том, что он опасен для окружающих, в высшей степени безнравственно и ещё в более высокой степени безграмотно. До тех пор, пока у гражданина не появится запись в медицинской карте о том, что у него заразная форма туберкулёза, гражданин не может быть признан опасным для окружающих его людей. Граждане, которые воспользовались своим правом отказа от медицинского вмешательства или отказа от противотуберкулёзной помощи, которые им дают федеральные законы, никак не могут нарушать права других граждан.

Больной туберкулезом - больной активной формой туберкулеза; активная форма туберкулеза - туберкулез, признаки активности процесса которого установлены в результате проведения клинических, лабораторных, рентгенологических исследований; заразная форма туберкулеза - активная форма туберкулеза, при которой происходит выделение микобактерий туберкулеза;
(Федеральный закон от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации", редакция, действующая с 1 января 2017 г.)

Для проведения массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики исползуется - аллерген туберкулезный (белок туберкулопротеина) , содержит твин-80 в качестве стабилизатора (полиоксиэтиленовое производное моноолеиновокислого сорбитана) и фенол в качестве консерванта.

Полиоксиэтилен сорбитан моноолеат, Твин 80 вызывает аллергические реакции, которые могут сопровождаться удушьем, приступами астмы. Учеными из Германии было доказано, что вакцины, в которых используется полисорбат 80, могут вызывать у части пациентов анафилактический шок. Также бытует мнение, что его употребление способно привести к бесплодию, впрочем, веских научных доводов на этот счет не обнаружено. Он повышает уровень женского полового гормона эстрогена. Накапливаясь в организме, он приводит к дисбалансу гормональной сферы. В итоге половое созревание начинается в более раннем возрасте, половая функция у мужчин снижается, а у женщин, напротив, повышается. Похожая картина наблюдается при злоупотреблении пивом.

Чем опасен фенол? Данное вещество опасное и токсичное, его класс опасности – второй. Попадание одного грамма фенола в организм человека приводит к летальному исходу. Для детского организма хватит менее одного грамма. Независимо, в каком состоянии находится фенол формальдегид, для человека – это колоссальный вред, который бьет по здоровью. Жидкий фенол или в виде пара (газообразный) способен спровоцировать возникновение ожога или аллергических реакций, а также вызывает некроз тканей (в результате изменения белковых молекул). Фенол нарушает деятельность нервной и сердечно-сосудистой системы, поражает печень и почки. Кроме этого, он ухудшает кровообращение в организме, разрушает эритроциты, провоцирует возникновение дерматитов, вызывает аллергические реакции и появление язв. При вдыхании его соединений происходит ожог дыхательных путей, раздражение носоглотки и даже отек легких. Фенол влияет на репродуктивную систему. Так, были проведены исследования на животных: при введении им вещества фенол вызывал дисфункцию репродуктивной системы. На людях аналогичные исследования не проводились, однако это не исключает возможности, что фенол также влияет и на человеческий организм. Кроме того, фенол подавляет иммунитет, то есть организму тяжелее бороться с инфекциями и легче ими заразиться.

Проба Манту может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Это значит, что, например, ребенок может быть болен, а проба покажет отрицательный результат. Или, напротив, ребенок может быть полностью здоров, а проба покажет обратное. Организм по-разному может реагировать на пробу. Наиболее распространенная ситуация – это аллергическая реакция, когда размер пуговки свидетельствует о наличии болезни, хотя на самом деле это обычная аллергическая реакция. Тем не менее ребенка ставят на учет в туберкулезный диспансер и проводят тяжелое и ненужное лечение. В других случаях может развиться анафилактический шок, который несет реальную угрозу жизни человека, поскольку может иметь летальный исход.

Противопоказания к проведению пробы Манту:
• кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;
• аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма в стадии обострения, идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями в период обострения;
• не допускается проведение туберкулиновых проб в детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям;
• пробу Манту не ставят в течение месяца после проведения других профилактических прививок (АКДС, прививки против кори и т. д.).
Пробу Манту проводят через 1 мес после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Противотуберкулезная помощь - совокупность социальных, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление, обследование и лечение, в том числе обязательные обследование и лечение, диспансерное наблюдение и медицинскую реабилитацию больных туберкулезом и проводимых при оказании медицинской помощи в амбулаторных или стационарных условиях в порядке, установленном настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации. (Федеральный закон от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации", редакция, действующая с 1 января 2017 г.)

Профилактика туберкулеза - комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения, распространения туберкулеза, а также раннее его выявление. (Федеральный закон от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации", редакция, действующая с 1 января 2017 г.)

Таким образом «профилактика туберкулеза», как направленная на раннее выявление туберкулеза, является частью «противотуберкулезной помощи», которая направлена на выявление, обследование и лечение туберкулеза.

Организация противотуберкулезной помощи (Федеральный закон от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации", редакция, действующая с 1 января 2017 г.):

1. Оказание противотуберкулезной помощи больным туберкулезом гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина, общедоступности в объемах, предусмотренных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи..
2. Противотуберкулезная помощь оказывается гражданам при наличии их информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, за исключением случаев, предусмотренных статьями 9 и 10 настоящего Федерального закона и другими федеральными законами.
3. Противотуберкулезная помощь несовершеннолетнему в возрасте до пятнадцати лет или больному наркоманией несовершеннолетнему в возрасте до шестнадцати лет оказывается при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство одного из его родителей или иного законного представителя, лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, - при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство его законного представителя, за исключением случаев, предусмотренных статьями 9 и 10 настоящего Федерального закона и другими федеральными законами.
4. В целях выявления туберкулеза периодически проводятся профилактические медицинские осмотры граждан, порядок и сроки проведения которых устанавливаются уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.

Статья 9. Диспансерное наблюдение.
Статья 10. Обязательные обследование и лечение больных туберкулезом.

Диспансерному наблюдению подлежат следующие группы населения (Федеральный закон от 25 декабря 2001 г. N 892-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации"):
а) больные активной формой туберкулеза (в течение первых 3 лет после излечения);
б) больные с неуточненной формой активности туберкулезного процесса;
в) дети и подростки, впервые инфицированные микобактериями туберкулеза, с гиперергическими и нарастающими реакциями на туберкулин;
г) дети, у которых возникли осложнения на введение противотуберкулезной вакцины.

Таким образом, противотуберкулезная помощь, включая меры по профилактике туберкулеза, оказывается только при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Не требуется согласия только тех, чье заболевание доказано, и они уже проходят обследование и лечение (статья 10) или диспансерное наблюдение (статья 9), т.е люди с установленным диагнозом туберкулеза или осложнениями при введении туберкулина. Если можно отказаться от противотуберкулезной помощи в целом, то можно отказаться и от ее части – профилактики туберкулеза, как и от любого другого медицинского вмешательства (Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", редакция от 03.04.2017).

Нарушение законодательства Российской Федерации в области предупреждения распространения туберкулеза влечет за собой дисциплинарную, гражданско-правовую, административную и уголовную ответственность в соответствии с законодательством. (Федеральный закон от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации", редакция, действующая с 1 января 2017 г.)

Таким образом, если медицинские работники в нарушение данного закона настаивают на прохождении мероприятий противотуберкулезной помощи (в том числе и профилактики туберкулеза) – они могут быть привлечены к дисциплинарной, гражданско-правовой, административной и уголовной ответственности.

Санитарно-эпидемиологические требования к условиям отдыха и оздоровления детей, их воспитания и обучения не требуют безусловного обследования ребенка для исключения у него туберкулеза, и сохраняют право на отказ от противотуберкулезной помощи при отсутствии клинических показаний (Федеральный закон от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", редакция, действующая с 4 июля 2016 года):
1. В организациях отдыха и оздоровления детей, дошкольных и других образовательных организациях независимо от организационно-правовых форм должны осуществляться меры по профилактике заболеваний, сохранению и укреплению здоровья обучающихся и воспитанников, в том числе меры по организации их питания, и выполняться требования санитарного законодательства.
2. В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) должны своевременно и в полном объеме проводиться предусмотренные санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, в том числе мероприятия по осуществлению санитарной охраны территории Российской Федерации, введению ограничительных мероприятий (карантина), осуществлению производственного контроля, мер в отношении больных инфекционными заболеваниями, проведению медицинских осмотров, профилактических прививок, гигиенического воспитания и обучения граждан.

Федеральным законом от 25 декабря 2001 г. N 892-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" определены порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров населения в целях выявления туберкулеза:
1. Население подлежит профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза не реже 1 раза в 2 года.
2. Лечащий врач в течение 3 дней с момента выявления при профилактическом медицинском осмотре у обследуемого признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, направляет его в лечебно-профилактическое специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования.

Согласно приложению № 1 к приказу Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. № 1346н «Порядок прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них»:
1. Медицинский осмотр представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия несовершеннолетнего или его законного представителя на медицинское вмешательство с соблюдением требований, установленных статьей 20 Федерального закона.
2. Медицинские осмотры проводятся медицинскими организациями в объеме, предусмотренном перечнем исследований при проведении медицинских осмотров несовершеннолетних согласно приложению № 1 к настоящему Порядку (далее - Перечень исследований).
3. Профилактические осмотры проводятся в медицинских организациях независимо от их организационно-правовой формы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь несовершеннолетним и имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по «медицинским осмотрам профилактическим», «педиатрии» или «общей врачебной практике (семейной медицине)», «неврологии», «офтальмологии», «травматологии и ортопедии», «детской хирургии», «психиатрии», «стоматологии детской» или «стоматологии», «детской урологии-андрологии» или «урологии», «детской эндокринологии» или «эндокринологии», «оториноларингологии» или «оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации)», «акушерству и гинекологии» или «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», «лабораторной диагностике», «клинической лабораторной диагностике», «функциональной диагностике», «ультразвуковой диагностике» и «рентгенологии».
4. В случае подозрения на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния), диагноз которого не может быть установлен при проведении осмотров врачами-специалистами и исследований, включенных в раздел 2 Перечня исследований, врач, ответственный за проведение предварительного осмотра, врачи-специалисты, участвующие в проведении предварительного осмотра, направляют несовершеннолетнего на дополнительную консультацию и (или) исследование с указанием даты и места их проведения.
5. Предварительный осмотр является завершенным в случае проведения осмотров врачами-специалистами и выполнения лабораторных, инструментальных и иных исследований, предусмотренных разделом 2 Перечня исследований, при отсутствии подозрений на наличие у несовершеннолетнего недиагностированного заболевания (состояния) и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций (в соответствии с пунктом 8 части 4 статьи 13 Федерального закона) (I этап).
В случае подозрения на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния), диагноз которого не может быть установлен при проведении осмотров врачами-специалистами и исследований, включенных в раздел 2 Перечня исследований, и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций, предварительный осмотр является завершенным в случае проведения дополнительных консультаций, исследований, назначенных в соответствии с пунктом 36 настоящего Порядка, и (или) получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций (II этап).

Таким образом, фтизиатр не находится в перечне врачей, обязательных для прохождения медосмотра. Ребенок может быть направлен к нему только в случае подозрения на туберкулез – при наличии признаков заболевания. И должен быть поставлен предварительный диагноз. Отказ от туберкулинодиагностики диагнозом не является и не является признаком, указывающим на возможное заболевание туберкулёзом. Направление в противотуберкулезный диспансер «по результатам пробы Манту» при отказе от Манту противоречит логике, а описанное в нем требование принести результаты внеочередной флюорографии взрослых из близкого окружения ребенка требуется для определения круга заразившихся туберкулезом, что логично только при наличии признаков заболевания у ребенка, и нарушает рекомендации по радиационной безопасности.

Рутинное назначение рентгенологического обследования не допустимо. Об этом имеется информация в методических рекомендациях «Защита населения при назначении и проведении рентгенодиагностических исследований» (рекомендации по радиационной безопасности при назначении рентгенорадиологических процедур):
5.1. В основе выполнения условий радиационной безопасности пациентов и населения при проведении медицинских рентгенодиагностических исследований лежат два основополагающих принципа радиационной безопасности: а) принцип обоснования; б) принцип оптимизации.
5.4. При назначении РЛИ лечащий врач должен: а) обосновать проведение РЛИ таким образом, чтобы необходимость конкретной визуализации стала очевидной для рентгенолога, который несет ответственность за целесообразность проведения исследования; б) указать предварительный диагноз (с записью в амбулаторной карте или истории болезни), при котором возможна визуализация патологического изменения в организме;
5.5. При назначении РЛИ лечащий врач должен руководствоваться следующими положениями: а) данными клинического обследования; б) лабораторными анализами; в) историей болезни»

К тому же в Рекомендациях есть прямые указания о том, что профилактические исследования детей не проводятся (Приложение N 2):
11. Рентгенологические исследования детей до 14 лет должны проводиться с использованием методов диагностики с минимальными лучевыми нагрузками по строгим клиническим показаниям. Профилактические исследования детей не проводятся.

Кроме этих Рекомендаций в санитарных правилах СП 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских аппаратов и проведению рентгенологических исследований» есть прямое указание:
7.21. Не подлежат профилактическим рентгенологическим исследованиям дети до 14 лет и беременные, а также больные при поступлении на стационарное лечение и обращающиеся за амбулаторной или поликлинической помощью, если они уже прошли профилактическое исследование в течение предшествующего года. Возраст детей, подлежащих профилактическим рентгенологическим исследованиям, может быть снижен до 12 лет лишь в условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки. Такое решение принимается областным, краевым (республиканским) управлением здравоохранения по согласованию с органом государственной санитарно-эпидемиологической службы.

Т.е. необоснованное направление на рентген в целях профилактики туберкулеза без признаков, позволяющих заподозрить его наличие, запрещено. Кроме того, рентген может показать только легочную форму заболевания, а туберкулез может находиться в различных частях тела.

В санитарно-эпидемиологических правилах СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика тубекулеза» (зарегистрированы в Минюсте России 6 мая 2014 г. N 32182 ) прописан порядок организации раннего выявления туберкулеза у детей (раздел III. Выявление больных туберкулезом):
3.1. Выявление больных туберкулезом осуществляется врачами всех специальностей, средними медицинскими работниками медицинских и оздоровительных организаций.
3.2. При подозрении на туберкулез в медицинских организациях проводится обследование заболевшего в установленном объеме в целях уточнения диагноза.
3.3. При обнаружении во время обследования пациента признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, в целях постановки окончательного диагноза он направляется в специализированную медицинскую организацию по профилю «фтизиатрия» по месту жительства.
Медицинский работник, оформляющий направление, информирует пациента о необходимости явиться на обследование в противотуберкулезную медицинскую организацию в течение 10 рабочих дней с момента получения направления и делает отметку в медицинской документации пациента о его информировании.

В этом разделе расписан не только порядок выявления лиц с подозрением на туберкулез по клиническим признакам, но и порядок направления граждан для уточнения диагноза к фтизиатру.

Далее в разделе V санитарных правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика тубекулеза» (организация раннего выявления туберкулеза у детей) совершенно четко прописан порядок оказания профилактической противотуберкулезной помощи детям, родители которых дали свое добровольное на то согласие:
5.1. В целях раннего выявления туберкулеза у детей туберкулинодиагностика проводится вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (далее — проба Манту) ставят 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб.
Ежегодный охват пробой Манту детей до 14 лет включительно должен составлять не менее 95%. В обязательном порядке обследуются дети из социально неблагополучных семей и проживающие на территории Российской Федерации дети иностранных граждан, прибывшие из неблагополучных по туберкулезу стран.
5.2. Проба Манту проводится 2 раза в год:
— детям, не вакцинированным против туберкулеза по медицинским противопоказаниям, а также не привитым против туберкулеза по причине отказа родителей от иммунизации ребенка, до получения ребенком прививки против туберкулеза;
— детям, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом;
— детям, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
— ВИЧ-инфицированным детям.
5.3. Постановка пробы Манту осуществляется средними медицинскими работниками детских, подростковых, амбулаторно-поликлинических и оздоровительных организаций, прошедших обучение в противотуберкулезных медицинских организациях и имеющих справку-допуск.
Средние медицинские работники детских, подростковых, амбулаторно-поликлинических и оздоровительных организаций проходят обучение в противотуберкулезных медицинских организациях не реже 1 раза в 2 года.
5.4. Не допускается проведение пробы Манту на дому, а также в детских и подростковых организациях в период карантина по инфекционным заболеваниям. Постановка проб Манту проводится до профилактических прививок.
5.5. Интервал между профилактической прививкой, биологической диагностической пробой и пробой Манту должен быть не менее одного месяца. В день постановки туберкулиновых проб проводится медицинский осмотр детей.
5.6. В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляются на консультацию в противотуберкулезный диспансер по месту жительства следующие категории детей:
— с впервые выявленной положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;
— с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией (с инфильтратом 12 мм и более);
— с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей — увеличение инфильтрата на 6 мм и более;
— увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;
— с гиперреакцией на туберкулин — инфильтрат 17 мм и более;
— при везикуло-некротической реакции и лимфангите.
5.7. Дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации. Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания.

Таким образом получается следующая алгоритмика:
Перед проведением туберкулинодиагностики (проба Манту) медицинскими работниками проводится медосмотр и родители ребенка должны дать информированное согласие на оказание ему противотуберкулезной помощи. И только в этом случае начинает работать алгоритмика раздела V санитарных правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика тубекулеза» (организация раннего выявления туберкулеза у детей), где описано кому, где и когда проводится туберкулинодиагностика. В том числе и пункт 5.7, первый абзац которого регламентирует действия при плохих результатах пробы Манту «Дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации», а второй абзац регламентирует действия, когда невозможно проведение туберкулинодиагностики с помощью пробы Манту (при условии, если дано вышеописанное информированное согласие), например при предыдущей алергической реакции на пробу или отсутствии запасов туберкулина «Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания». Из смысла данного пункта следует, что при отсутствии возможности проведения мероприятий, направленных на организацию раннего выявления туберкулёза у детей (проба Манту), проводятся мероприятия по выявлению больных туберкулёзом в порядке, предусмотренном разделом 3 правил СП 3.1.2.3114-13, устанавливающем правила выявления больных туберкулёзом.
Если же информированное согласие на противотуберкулезную помощь не было получено и подписан законный отказ от нее – к ребенку не может быть применен раздел V санитарных правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика тубекулеза», в том числе и пункт 5.7, который иногда пытаются выдернуть из контекста и здорового ребенка противозаконно посылают на обследование к фтизиатру.

К тому же, во втором абзаце пункта 5.7 написано о требовании ЗАКЛЮЧЕНИЯ фтизиатра об ОТСУТСТВИИ заболевания, соответственно логично предположить, что ПОДОЗРЕНИЯ на туберкулёз всё-таки были. И если к тому же эти ПОДОЗРЕНИЯ были зафиксированы в мед.карте ребёнка соответствующей записью участкового врача-педиатра, то нужно убедиться у специалиста, в данном случае у фтизиатра, что ребёнок не представляет опасности для окружающих, т.е. получить справку-заключение об отсутствии болезни. Т.е. весь пункт 5.7 относится к тем детям, у которых есть обоснованные подозрения на туберкулез, на основании которых врач обязан поставить предварительный диагноз на направлении к фтизиатру.

Частью 2 ст. 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» установлено, что возможность отказа в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения возможна только в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий.

Часть 2 ст. 17 «Формы получения образования и формы обучения» Федерального закона от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в РФ» устанавливает формы получения образования и формы обучения: обучение в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, с учетом потребностей, возможностей личности и в зависимости от объема обязательных занятий педагогического работника с обучающимися осуществляется в очной, очно-заочной или заочной форме.
Часть 3 ст. 44 «Права, обязанности и ответственность в сфере образования родителей (законных представителей) несовершеннолетних обучающихся» Федерального закона от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в РФ» устанавливает, что родители (законные представители) несовершеннолетних обучающихся имеют право выбирать до завершения получения ребенком основного общего образования с учетом мнения ребенка, а также с учетом рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии (при их наличии) формы получения образования и формы обучения, организации, осуществляющие образовательную деятельность, язык, языки образования, факультативные и элективные учебные предметы, курсы, дисциплины (модули) из перечня, предлагаемого организацией, осуществляющей образовательную деятельность.
ПМПК – специализированная государственная комиссия по вопросам определения приспособленности ребенка к условиям обучения, формируемая для проведения всестороннего обследования детей в вопросе установления уровня и особенностей развития, установления или подтверждения основных диагнозов, влияющих на возможное участие ребенка в образовательном процессе, а также для установления особенностей образовательной программы, необходимой для инвалида и формулировки рекомендаций при прохождении обучении. Психолого-педагогическая, медицинская или социальная помощь может быть оказана только на основании заявления или согласия в письменной форме родителей/законных представителей (ст.42 Закона). Деятельность ПМПК регулирует Приказ Министерства образования и науки РФ от 20.09.2013 г. № 2013 № 1082 «Об утверждении положения о психолого-медико-педагогической комиссии». Чаще всего на ПМПК комиссию направляют детей, испытывающих трудности в развитии и социальной адаптации, которые не могут успешно обучаться, имеют академические задолженности и нуждаются в адаптированной программе обучения. Заключение комиссии носит для родителей (законных представителей) детей рекомендательный характер. Это означает, что комиссия может рекомендовать обучение в специализированной школе, но последнее слово и решение останется за родителями ребенка.

Таким образом, учитывая принцип добровольности получения противотуберкулёзной помощи, при отсутствии доказанного контакта с туберкулёзным больным, отсутствия признаков заболевания туберкулёза у несовершеннолетнего, законные представители в рамках исполнения своих обязанностей заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании и об обучении своих детей (Федеральный закон от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", редакция, действующая с 4 июля 2016 года) вправе отказаться от туберкулинодиагностики, что не влечет ограничение прав ребёнка на посещение образовательной организации. То же самое и в отношении высадки ребенка из школы – форма обучения выбирается с учетом потребностей личности, а не по желанию работников медицинских или образовательных учреждений. Попытка навязать другую форму образования или другое образовательное учреждение – нарушает закон об образовании.

Аналогичная позиция содержится в Решении Верховного суда по делу № АКПИ14-1454 от 17.02.2015, в котором указано, что положения пункта 5.7 Правил не нарушают права ребёнка. А именно, Верховный суд РФ в указанном решении утверждает, что положения пункта 5.7 Правил не предусматривает медицинского вмешательства без информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на такое вмешательство, закрепленного в статье 20 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Не устанавливает оспариваемое положение и ограничения прав на образование в Российской Федерации, гарантированных Федеральным законом от 29 декабря 2012 года №273-ФЗ, а также ст. 43 Конституции Российской Федерации.

Эту позицию поддерживает и Уполномоченный при президенте Российской Федерации по правам ребенка в письме от 2 марта 2016 г.:
В связи с участившимися случаями вывода из образовательного процесса несовершеннолетних, родители которых оформили отказ от медицинского вмешательства в части проведения туберкулинодиагностики считаю необходимым сообщить о своей позиции относительно ограничения данных детей в праве на образование.
С учетом принципа добровольности получения противотуберкулезной помощи, при отсутствии контакта с туберкулезным больным, родители (иные законные представители) ребенка вправе отказаться от туберкулинодиагностики, что не должно повлечь ограничения его права на посещение образовательного учреждения.
Ограничения, предусмотренные санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика тубекулеза», утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.10.2013 года №60 касаются тех детей, в отношении которых имеются подозрения заболеванием «туберкулез».

НАПРАВЛЕНИЕ к фтизиатру может выписать только ВРАЧ после ваших жалоб или после того, как он сам при осмотре заподозрит признаки туберкулёза. Медицинской сестре таких полномочий не дано и она должна руководствоваться в своей работе должностными обязанностями медицинской сестры, но не врача. Ни в одной должностной ИНСТРУКЦИИ медицинских сестёр НЕ говорится о том, что их образование по специальности «сестринское дело» позволяет заниматься диагностикой и назначениями обследований. При этом врач должен изложить свои подозрения в ЗАПИСИ в мед.карте и обосновать своё направление к фтизиатру, перечислив, что именно он обнаружил у ребёнка в ходе мед.осмотра, и обязательно должен выставить ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ "туберкулёз под вопросом".

Очень часто администрации поликлиник позволяют себе угрожать родителям обращением в органы опеки из-за ОТКАЗа от туберкулиндиагностики. Здесь нужно напомнить о том, что такие родители не совершают ничего противозаконного по отношению к своим детям. И ОБВИНЯТЬ их в отсутствии заботы о детях только за то, что они пользуются правами, данными федеральными законами, НЕЛЕПО И ГЛУПО, и это не добавляет уважения и доверия к медицинским работникам в целом.

Заведующей БДОУ г.Омска

«Детский сад №279»

Шкурковской О.Е.

от ...

Проживающей по адресу: ...

Конт. тел.: ...

ОТКАЗ ОТ НАПРАВЛЕНИЯ К ВРАЧУ ФТИЗИАТРУ

Уважаемая Оксана Евгеньевна!

Сообщаю вам, что медицинский работник Силкина В.Е. выписала воспитаннице № группы детского сада №279 ФИО ... года рождения направление для посещения врача фтизиатра со ссылкой на пункт 5.7. санитарно-эпидемиологических правил

12 Следующая ⇒