СХЕМА МІСЦЯ ДТП

СХЕМА МІСЦЯ ДТП

яка сталася ___. ___. 2020 року о ____ год. ____ хв. на _______________________________________________________________________

(вказується точне місце ДТП із зазначенням прив’язки)

Освітлення місця ДТП (світлий час доби/темний час доби-освітлення увімкнуте/темний час доби-освітлення відсутнє)

Наявність зовнішнього освітлення тротуару в темний час доби (є/ нема)

Стан покриття проїзної частини (сухе/ мокре/ ожеледиця/оброблене протиожеледними матеріалами/сніг)

Погодні умови (ясно/хмарно/дощ/

снігопад/туман)

Тех.засоби організації дор.руху

(дорожні знаки/дорожня розмітка/

напрямні пристрої/сигнальні стовпчики /транспортні огорожі/пішохідні огорожі/світлофорне обладнання/

засоби примусового зниження швидкості/шлагбауми/

протизасліплювальні екрани

Наявність наземного пішохідного переходу з дорожніми знаками та розміткою (є/ нема)

Наявність світлофорного об'єкта (на момент скоєння ДТП працював/не працював)

Наявність недоліків в утриманні вулично-шляхової мережі, які стали супутньою причиною ДТП (є/ нема)

Код пошкодження

Із схемою ознайомлений:

1.____________________________________________________________________________________________ _______ Назва об’єктів, зображених на схемі

(П.І.Б. дата народження, місце проживання, моб. тел.) (підпис) 1._________________________________

2.____________________________________________________________________________________________ _______ 2._________________________________

(П.І.Б. дата народження, місце проживання, моб. тел.) (підпис) 3._________________________________

3.____________________________________________________________________________________________ _______ 4._________________________________

(П.І.Б. дата народження, місце проживання, моб. тел.) (підпис) 5._________________________________

СХЕМА ДОДАЄТЬСЯ ДО ПРОТОКОЛУ ПРО АДМІНІСТРАТИВНЕ ПРАВОПОРУШЕННЯ СЕРІЇ ___ № __________ 6._________________________________

Схему склав_____________________________________________________________________________________________________ 7._________________________________

______________________________________________________________________________________________ підпис _________ 8._________________________________

__________________________відділення поліції Криворізького ВП ЖЄО №_______, від ___.___.2019. 9._________________________________

10.________________________________

Марка (модель)/тип транспортного засобу, серія та номер свідоцтва про реєстрацію ТЗ

Номерний знак ТЗ/ Номер кузова ТЗ Рік випуска/колір ТЗ

Належить (П. І. Б. та місце проживання власника (співвласника) або місцезнаходження гаража)/найменування організації, код ЄДРПОУ

Код страховика, серія та номер полісу ОСЦПВ наземних ТЗ та назва страхової організації, яка його видала і термін дії (у разі відсутності серія та номер пільгового документу або постанови за ч. 1 ст. 126 КУпАП)

Перелік видимих (зовнішніх) пошкоджень

транспортного засобу, отриманих внаслідок ДТП

_____________________________________ серія_________№___________

н.з.____________ ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ р.в.____________кол.____________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __

назва:_____________________ код ǀ_ǀ_ǀ_ǀ серія __ №_______________ до________________________ пільг.док._________________ постанова_________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Маневр ТЗǀ_ǀ_ǀ

_____________________________________ серія_________№___________

н.з.____________ ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ р.в.____________кол.____________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __

назва:_____________________ код ǀ_ǀ_ǀ_ǀ серія __ №_______________ до________________________ пільг.док._________________ постанова_________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Маневр ТЗǀ_ǀ_ǀ

_____________________________________ серія_________№___________

н.з.____________ ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ_ǀ р.в.____________кол.____________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

назва:_____________________ код ǀ_ǀ_ǀ_ǀ серія __ №_______________ до________________________ пільг.док._________________ постанова_________________

Дані про пошкодження транспортних засобів підтверджую:

1._________________________________________________________________________________________________________________________________

( П.І.Б. учасника пригоди, посвідчення водія, коли та ким видано, підпис)

2._________________________________________________________________________________________________________________________________

( П.І.Б. учасника пригоди, посвідчення водія, коли та ким видано, підпис)

3._________________________________________________________________________________________________________________________________

( П.І.Б. учасника пригоди, посвідчення водія, коли та ким видано, підпис)

Вид пригоди: __________________ кодǀ_ǀ_ǀ_ǀ. Кількість учасників ДТП: водіїв______,транспортних засобів________, пішоходів_____.

(зіткнення,перекидання,наїзд на ТЗ,що стоїть, наїзд на перешкоду.наїзд на пішохода,наїзд на велосипедиста,наїзд на тварин,падіння пасажира/вантажу)

Порушення пункту ПДР України за ст. 124 КУпАП:______________________щодо П.І.Б.водія_______________________________________________

Відомості про відсутність посвідчення водія:_________________________Результати огляду на стан сп’яніння ____________________________________

(П.І.Б.,серія, № адмін.протоколу/постанови) (П.І.Б.серія, № адмін.протоколу/постанови, кількість проміле)

⇐ Предыдущая 1 23