ANAMNESIS VITAE

ANAMNESIS VITAE

Родилась в Нижегородской обл., 23.04.44 году в семье рабочего. Росла и развивалась

нормально. В физическом и психическом развитии не отставала от

сверстников.В школу пошла в 7 лет. Училась удовлетворительно.

После школы окончила строительный техникум.

Трудовой анамнез: работала на стройке в г.Сургуте с 1967 года по 1983, а с 1985 в школе. Ведет активный образ жизни. Замужем с 1965 года.

Материально-бытовые условия: живет в отдельной 3х комнатной квартире со всеми удобствами. Кроме больной в квартире её дочь и муж. Материальное положение семьи благополучное.

Перенесённые заболевания: в 1966 году апендэктомия, контузий, травм, ранений не было.

Семейное положение в настоящий момент: месячные начались в 14 лет, были регулярными и без патологии, менопауза последние 4 года, рожала 1 раз, абортов и выкидышей нет. имеется дочь( 32 года), роды без патологии.

Вредные привычки отрицает.

Наличие патологии дыхательной системы у родственников отрицает.

Туберкулез, психические и венерические заболевания у себя и

родственников отрицает. В данный момент пенсионер. Питание регулярное 3 раза в день, полноценное, разнообразное.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Экспертный анализ: в данный момент пенсионер, с 1991 года не работает.

Status praesens:

Состояние больного средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Нормостеник. Вес 72 кг, рост 164 см, осанка ровная, весо-ростовой показатель 44%, индекс массы тела 26.

При осмотре кожных покровов кожа бледная, сухая, теплая наощупь,

пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний,

сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен.

При осмотре видимые

слизистые оболочки розовые ,кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет. Зубы без очагов кариеса.

Тип оволосения по женскому типу, дериваты кожи без патологии.

Пальцы и ногти обычной формы, ногти на руках и ногах блестящие, ровные, исчерченности и ломкости ногтей нет.

При пальпации нижнечелюстные, шейные,надключичные, подключичные,

подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, толщина 2 см, распределена равномерно.

Слизистая глаз равномерно розовые, губы, слизистые дёсен и щёк физиологической окраски.

Дермографизм красный, появляется через 40 сек., а исчезает через 50 сек.

Мышцы развиты удовлетворительно, сила мышц сохранена, при

активных и пассивных движениях безболезненны.

Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и

покалачивании безболезненны.

В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении нет. Активные и пассивные движения в полном обьёме.

Система дыхания:

Передне-задний размер грудной клетки увеличен, западений, выбуханий

нет,надключичные и подключичные ямки сглажены,левая и правая лопатки

и ключицы симметричны.

Эпигастральный угол 90 градусов.

Дыхание свободное, грудного типа, ритмичное, средней глубины с

частотой 20 в минуту.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует.

Имеется видимая на глаз умеренная экспираторная одышка.

Ребра идут косо вниз, межреберные промежутки расширены.

При пальпации данные осмотра определения эпигастрального угла,

равномерное участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания

подтверждены, ребра идут косо вниз, межреберные промежутки расширены.

При пальпации грудная клетка ригидна, при ориентировочной и

точной пальпации безболезненна.

При сравнительной перкуссии определяется диффузный коробочный звук

над всеми полями легких.

При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких над

ключицами справа и слева 3 см. Поля Кренига справа и слева 5,5 см.

Нижняя граница правого и левого легкого:

Линия:	Ориентир:
по парастернальной линии	нижний край 6 ребра (для левого лёгкого не определяется)
по среднеключичной линии	7 ребро (для левого лёгкого не определяется)
по передней подмышечной линии	8 ребро
по средней подмышечной линии	9 ребро
по задней подмышечной линии	верхний край 10 ребра
по лопаточной линии	нижний край 10 ребра
по паравертебральной линии	между остистым отростком 2 и 3 грудных позвонков

Подвижность нижнего легочного края:

Подвижность нижних краев легких:
Топографич. линия	Подвижность нижнего края легкого (см)
Топографич. линия	вниз	вверх	суммар
среднеключ	2	2	4
среднеподмыш	2,5	2,5	5
лопаточная	1,5	1,5	3

При аускультации над всеми легочными полями выслушивается жесткое дыхание.

Выслушиваются сухие басовые хрипы над всеми легочными полями.

Система пищеварения: Полость рта: Запах нормальный, слизистые губ и щек физиологической окраски, зубы в норме. Дёсны розового цвета. Язык не обложен, физиологической окраски. Зев розовый, миндалины слабо увеличены. Зубы без очагов кариеса:

87654021 | 10345678 0-отсутств.зубы

87650321 | 12345678

Живот: стоя-выпяченный, а лежа - разлитой. Участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Окружность живота 100см.

При пальпации: живот мягкий, безболезненный, не напряжённый, расхождения прямых мышц нет.

Сигмовид. кишка: безболезненный цилиндр, плотной консистенции, длинной 20-25 см., с гладкой поверхностью, D=2-3 см., не урчащий, редко перистальтирующий.

Слепая: упругий, безболезненный, умеренно плотный цилиндр, с грушевидным расширением книзу. D=3-4 см., урчащий при пальпации.

Дистальный отд. подвздошн. кишки: мягкий, безболезненный, тонкостенный цилиндр, длинной около 11 см., D=1-1.5 см., активно перистальтирующий и урчащий при пальпации.

Ободочная кишка (восход., нисход., поперечн.): безболезненный, умеренно плотный цилиндр, D=3-4см.,подвижный, не урчащий.

Большая кривизна желудка: упругий, безболезненный валик, длинной 10-12 см., распологается на 3 см. выше пупка.

Поджелуд. железа: мягкий, поперечно расположенный цилиндр, D=2-2.5см., безболезненный.

Печень: 10см.,8см.,8см. (по Курлову).

При пальпации: Край печени мягкий, ровный, острый, мягко подворачивающий, не чувствительный, прощупывается в конце глубокого вдоха на 2-2.5 см. ниже рёберной дуги.

Селезёнка не пальпируется. При перкуссии размеры: поперечник 4 см., длинник 6 см.

Аускультация живота: перистальтика выслушивается.

Дополнительные симптомы: Менделя и Щёткина-Блюмберга отрицательны.

Система кровообращения:

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб

отсутствует, верхушечный толчок не виден.

Верхушечный толчок низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1 см.

При пальпации определяется пульсация аорты во 2-м межреберье

справа от грудины и в яремной ямке и пульсация легочного ствола во

2-м межреберье слева от грудины.

Синдром "кошачьего мурлыканья" на верхушке и "систолического

дрожания" над аортой отсутствуют.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости:

правая - в 4 межреберье на 2.5 см правее правого края грудины,

верхняя - в 3 межреберье слева от грудины,

левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии

Поперчник относительной сердечной тупости - 14 см

Талия сердца сохранена.

Сосудистый пучок справа и слева не выступает из-за грудины.

При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости:

правая - у правого края грудины

верхняя - в 4-м межреберье

левая - на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной

тупости.

При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные, раздвоения

тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет.

Имеется акцент второго тона на легочной артерии.

При пальпации сосудов шеи, височных, извилистости, набухания,

узловатости нет, в надчревной области определяется пульсация.

При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках,

одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 64 удара в минуту,

нормальный по наполнению,напряжению и величине, обычный по форме.

Пульс:

1. Аefferens-симметрия

2. Regularis-ритм

3. Frecuens-частота

4. Indificiens-дефицит

5. Durus-напряжение

6. Plenus-наполнение

7. Parvus-величина

8. Aequalis-равномерность

9. Celer-форма

10. Elasticus-свойство стенки

Патологических явлений при пальпации не выявлено. А/Д на левой руке 120/80 мм.рт.ст., а на правой руке 125/80 мм.рт.ст.

Мочеполовая система:

При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.

При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен.

При поверхностной пальпации болезненность не определяется.

При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско почки не

пальпируются.

Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.

Мочеиспускания частые (до 10 раз/сут.), безболезненные, обильные. Недержаний не отмечалось.

Нервная система:

Больная сдержана, к окружающему миру относится с интересом,

способность сосредоточения сохранена, общительна, ориентируется во

времени и пространстве,не страдает бессоницей,, головокружений,

обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет.

Болевая и температурная чувствительность сохранены.

Зрение, слух, обоняние в норме.

Нарушений вкуса нет.

Эндокринная система:

При общем осмотре телосложение правильное.

Тип оволосения по женскому типу, дериваты кожи без патологии.

Пальцы и ногти обычной формы, ногти на руках и ногах блестящие, ровные, исчерченности и ломкости ногтей нет.

Молочные железы выражены умеренно, рубцов, опухолевидных образований, втянутостей, выпуклостей нет.

Щитовидная железа пальпируется, без изменений и патологии.

Предварительный Диагноз: Бронхиальная астма, экзогенная форма, ср.степени тяжести, персистирующее течение, стадия обострения, Дн 1-2.

Артер. гипертензия 3 степени 2 стадии осложнения, риск 4 НК 1 .

План дополнительного исследвания:

1. Общий анализ крови – в плане общеклинического обследования.

2. Общий анализ мочи – для исключения протеинурии.

3. Спирография – выявление снижения обьема форсированного выдоха за первую сек.,уменьшение коэфф. Тиффно и %-отношения ООВ1 к ФЖЕЛ - хар-е признаки нарушения бронх. проходимости по обстуктивному типу.

4. Пневмотахография – диагностика нарушения бронх. проводимости раздельно на разных уровнях по данным экспираторного потока при легочном объеме,равном 75%,50%,25% ФЖЕЛ.

5. Пневмотахометрия – выявляет преобладание мощности вдоха над мощностью выдоха, что служит ранним признаком бронх.обстукции.

6. Аллергологическое тестирование – осуществляется вне обострения с помощью набора разнообразных неинфекц. и инфекцион. аллергенов.

7. Экг – для выявления признаков развития компенсирования легочного сердца ( гипертрофию правых отделов сердца)

8. Эхокардиография – для выявления органических (рубцовых) и функциональных изменений в миокарде, нарушения внутрисердечной гемодинамики.

9. Тесты Шелли и гликогенолиза – положительные тесты подтверждают или устанавливают атопический мех-м развития бронх. астмы.

10. Рентгенография – выявление очагов инфекции установить наличие острого или обострения хронического воспалительного процесса в лёгких, эмфиземы лёгких пневмосклероза.

11. Иммунологическое исследование крови.

12. Анализ мокроты.

13. Узи почек.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови (24.02.04):

HB 90 г/л (н= 120-160 г/л.)

СОЭ 23 мм/ч (2-20 мм/ч.)

Лей 6.0* 10^{9 г}/л ( н=5-8 г/л)

Эоз 0% (н=0.5-5%)

Моноциты 4% (н=3-11%)

Лимфоциты 17% (н=19-37%)

Сегментоядерные 69% (н=47-72%)

Палочкоядерные 10% (н=1-6%)

Общий анализ крови (25.02.04):

Hb114 (н=120-160г/л)

Эритроциты 3.1*10¹²(н=3.4*1 0¹²-5.0*10¹²/л).

ЦП 0.9(н=0.8-1.0)

Гематокрит 32% (н=36-42%).

Ретикулоциты 0.6% (н=0.2-1.2%)

Заключение: снижен уровень Hb, повышено СОЭ; низкий уровень эритроцитов, эозинофилов,лимфоцитов и гематокрита; увеличенное кол-во палочкоядерных клеток.

Биохимия крови :

Белок 3.8 Г%( н=6.5-8.5г%)

Заключение: низкий уровень белка в крови.

Общий анализ мочи:

Кол-во 700мл (н=800-1200мл)

Цвет – соломенно-желтый.

Реакция - слабокислая.

Уд.вес 1023 (н=1020-1026)

Прозрачная.

Эпит. 2-4(н=0-3)

Лей 1-2 (1-2)

Белков и сахаров нет.

Заключение: снижено кол-во суточн.мочи.

Анализ мокроты: серая, слизисто-гнойная, вязкая, макрофаги 3-4, Эоз 6-7, исследов БК не обнаружено.

Экг(25.02.04): Ритм синусовый, ЧСС 88 уд/мин.,перегрузка левого предсердия, неполная блокада правой н.Гисса, передние изменения в миокарде задн.стенки.

Клинический диагноз и его обоснование:

Учитывая:

1) Жалобы: одышка при нагрузке, периодические приступы удушья.

2) Данные анамнеза: с 23лет часто болеет ОРВИ, в 24года впервые развился приступ затрудненного дыхания.Повторные бронхиты в анамнезе.Трудовой анамнез свидетельствует, что больная работая крановщиком, часто контактировала со строительной пылью и часто находилась на холодном воздухе. Заболевание носит сезонный характер( осень и весна).

3) Объективные данные: бочкообразная грудная клетка,

Экспираторная одышка характерна для бронхиальной астмы. Коробочный звук при перкуссии, ограничение подвижности нижних краев легких, жесткое дыхание.

При аускультации: обнаружены признаки бронхиальной обструкции( удлиненный выдох, сухие,свистящие хрипы

4) Результаты лабораторных и дополнительных методов исследования: в общем анализе крови - эозинофилия и лейкоцитоз. Мокрота густая, трудноотделяемая. Заболевание носит сезонный характер( осень и весна).R-гармма: видимых и инфильтративных теней не выявлено. Сосудистый рисунок усилен в средне-базальных отделах, за счёт застоя. Корни расширены, тень сердца расширена, в поперечнике в обе стороны.

Клинический диагноз:

Бронхиальная астма, экзогенная форма, ср.степени тяжести, персистирующее течение, стадия обострения, Дн 1-2 .

Артер. гипертензия 3 степени 2 стадии осложнения, риск 4 НК 1 .

Дневник курации:

1.02.04: Жалобы на приступы удушья возникающие при ходьбе,одышку. Состояние ср.степ.тяжести. Обьективно: температура тела 37,8. Кожные покровы бледно-розовой окраски. ЧДД=26. Аускультативно: жесткое дыхание,сухие свистящие хрипы,затрудненный выдох. ЧСС 76 уд/мин.,АД=150/90 мм.рт.ст., дефицита пульса нет. Живот мягкий безболезненный, участвует в акте дыхания. Мочеиспускание не нарушено. Стул в норме.

3.02.04: Состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, бессонницу, приступов удушья не было. Дефицита пульса нет. Кожные покровы бледно-розовой окраски. ЧДД=22, ЧСС 72уд/мин., АД=137/90 мм.рт.ст.

6.02.04: Состояние удовлетворительное.Жалоб не предьявляет. Температура тела 36,7. ЧСС 78 уд/мин.,Ад=130/80. Живот мягкий безболезненный, участвует в акте дыхания. Мочеиспускание не нарушено. Стул в норме.

Лечение:

1. Диета: исключение из рациона продуктов, обладающих высокими аллергенными свойствами (рыба, яйца, цитрусовые, крабы, какао, шоколад, орехи, курица, острые закуски) и продуктов со свойствами неспецифических раздражителей (перец, горчица, острые и соленые блюда), ограничение приема поваренной соли (5-6 гр.). Исключение жирных мясных и рыбных блюд, икру, сало, соленья, консервы, кофе, говядину, баранину, алкоголя. Увеличить прием продуктов, регулирующие действие кишечника: овощи, фрукты, ягоды, пшеничный хлеб с отрубями. Обогащать диету калием. Кулинарная обработка с умеренным механическим щажением. Введение свободной жидкости ограничить до 1000-1200 мл. Режим питания: частые приемы пищи (не менее 6 раз в день) в небольшом обьеме. Калорийность и состав: белков 70-80 гр.( из них 50 гр. животного происхождения). Жиров 65-70 гр., углеводов 350-400 гр., ккал 2500-2800 мл.

2. Прекращение контакта с аллергенами.

3.Лечение в приступном периоде: теопэк, ингаляционные бронхолитики ( беротек ).

4. Лечение в межприступном периоде: интал ( по 2 ингаляции 4 р. в день ), кларитин (по 1 т. утром ), аскорутин ( по 1 т. 2 раза в день ), дыхательная гимнастика.

5. Неспецифическая гипосенсибилизация: супрастин, тавегил и др.

6. Физиотерапия, массаж.

ПРОГНОЗ : при соблюдении режима, диеты, рекомендаций и правильного приема лекарственных препаратов - благоприятный.

Рекомендации: соблюдение режима, диеты, дозирование физических нагрузок, регулярное наблюдение у врача-аллерголога, санаторно-курортное лечение.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ :

1. Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Сметнев А.С. с соавт. Внутренние бо-

1. лезни. М.,"Медицина", 1991.

2. Карпман В.Л. Фазовый анализ сердечной деятельности. М., 1985.

3. Ланг Г.Ф. Бронхиальная астма. М., 1950.

4. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.,"Медици-

5. на", 1993.

6. Лекции по внутренним болезням. СПб, 1996.

7. А.Л. Гребенёв «Пропедевтика внутренних болезней».2001.

8. Материал лекций.

Толмачёв Д.В.

(20.03.04)

⇐ Предыдущая 12