Сургутский Государственный университет

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Сургутский Государственный университет

Кафедра общей врачебной практики

Зав.кафедрой: д.м.н., профессор

Катюхин В.Н.

Проверил: к.м.н. Зуевская Т.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Акладникова Светлана Алексеевна.

ДИАГНОЗ: Бронхиальная астма, экзогенная форма, ср.степени тяжести, персистирующее течение, стадия обострения, Дн 1-2 .

Артер. гипертензия 3 степени 2 стадии осложнения, риск 4 НК 1 .

Куратор: Толмачёв Дмитрий Владимирович

Группа № 514А, 3 курс

Время курации с 1.03.04 – 20.03.04

г.Сургут 2004г.

Особые отметки:

Группа крови В( ) Rh(+)

Непереносимость лекарств: отсутствует.

Паспортная часть

Ф.И.О. больного:Акладникова Светлана Алексеевна.

Возраст: 64 года (23/08/44 года рождения).

Семейное положение: замужем.

Пол: Ж.

Национальность: русская.

Образование: высшее (педагогическое, строительное).

Место постоянного жительства: Сургут, ул. Энергетиков 3-15.

Место работы: пенсионер.

Профессия (должность): безработная.

Адрес (телефон) ближайших родственников: 248-032, ул. Энергетиков 3-15.

Дата поступления в клинику: 24.02.04 года.

Жалобы при поступлении на:

приступы удушья возникающие в покое или после легкой физической нагрузки, малопродуктивный надсадный кашель с выделением вязкой, трудноотделяемой мокроты, боль за грудиной и перебои в работе сердца, повышенную температуру (38.6 С).

ANAMNESIS MORBI:

Больной считает себя с 1976 года ( точный срок больная указать затруд-

няется), когда после переохлаждения появился сухой кашель, в начале без

мокроты, а затем с отделением небольшого количества мокроты

желтовато-зеленоватого цвета. Других жалоб не было. Интенсивность

кашля усиливалась во время работы, когда он становился постоянным.

Также кашель особенно беспокоил больную по утрам, когда выделялось

50-80 мл мокроты, слизистого или иногда гнойного характера. В то время больная работала в строительно-монтажной организации, работа была связана с постоянным контактом холодного воздуха, вдыханием строительной пыли и химических веществ, а также значительной физической нагрузкой. К врачу больная по поводу данных жалоб не обращалась. Спустя 2-3 недели вышеописанный кашель уменьшился в интенсивности и прекратился. Обострения подобные вышеописанному такой же продолжительности повторялись с частотой 2 раза в год в течении 2 лет.

Примерно в 1978 году (точный срок выяснить не удалось) после очередного обострения больная отметила появление в ответ на физическую нагрузку экспираторной одышки, проходящей в покое самостоятельно.

В 1981 года после очередного обострения, связанного с переохлаждением, выражавшегося в появлении сухого постоянного кашля с отделением небольшого количества желтовато-зеленоватой мокроты, продолжительностью 2-3 недели, больная впервые испытала приступ интенсивной экспираторной одышки после вдыхания холодного воздуха, продолжительностью до 10 мин, который купировался самостоятельно после принятия сидячего положения. В конце приступа с кашлем выделилось примерно 30 мл прозрачной стекловидной мокроты. В течении последующих трех лет такие приступы повторялись с частотой 1-2 раза в год, были связаны с вдыханием холодного воздуха или со средней физической нагрузкой (работа в школе), купировались также самостоятельно, в конце приступа иногда отделялось небольшое количество стекловидной мокроты.

В 1984 году после очередного обострения воспалительного процесса бронхо-легочного аппарата, аналогичного вышеописанному, в ответ на физическую нагрузку возник приступ удушья, который самостоятельно не купировался, была вызвана СМП, произведена в/в инъекция эуфиллина, что лишь в небольшой степени уменьшило удушье, больная была доставлена в терапевтическое отделение 3-й клинической больницы г.Москвы, где впервые был поставлен диагноз бронхиальной астмы и проведен курс гормонотерапии в течении 2-х недель. По выписке больная в течении 3-х месяцев продолжала принимать таблетированный преднизолон в убывающих дозах, а также теофедрин. В течении этих 3-х месяцев состояние больной улучшилось, что выразилось в урежении приступов экспираторной одышки до 1 в месяц, продолжительностью до 3-5 мин, больная использовала для купирования и предупреждения приступов ингаляции сальбутамола. Малоинтенсивная экспираторная одышка в ответ на средние физические усилия сохранялась и в период ремиссий.

В последние 5 лет до нынешней госпитализации, больная отмечает урежение обострений до 1 в год в зимнее время.

С 1994 года выставлен диагноз бронхит,а с 1999 года состоит на диспансерном учёте по поводу бронхиальной астмы.

В январе 1997 года после переохлаждения и контакта с родственниками, больными ОРЗ, возник сухой кашель без отделения мокроты, постоянный, средней интенсивности. Температура не повышалась. Малоинтенсивная экспираторная одышка в ответ на среднюю физическую нагрузку, беспокоившая больную с 1978 года увеличилась в интесивности и стала возникать в ответ на небольшую физическую нагрузку и даже в покое. Приступы выраженной экспираторной одышки участились до 4-5 раз в неделю, продолжались до 10-15 минут и купировались самостоятельно,сидя. 6 февраля после небольшой физической нагрузки возник вышеописанный приступ экспираторной одышки, который, в отличии от предыдущих, не купировался самостоятельно, была вызвана СМП, произведена внутривенная инъекция эуфиллина, снявшая приступ, после осмотра врачом СМП больная была госпитализирована. За время пребывания в стационаре интесивность кашля снизилась, стала выделяться в небольшом (до 30 мл) количестве прозрачная мокрота с желтоватыми вкраплениями, в утренние часы в количестве до 50-70 мл. Малоинтенсивная экспираторная одышка в ответ на небольшую физическую нагрузку (ходьба не более 100 м) и даже в покое сохраняется.

Приступы выраженной экспираторной одышки за время пребывания в стационаре не возникали.

23.02.04 года возникло чувство удушья, высокая температура. Бригадой СМП была доставлена в приемное отделение СЦРКБ, приступ купировали эуфилином. За время нахождения в стационаре ( с 23.02.04-16.03.04), состояние больной заметно улучшилось,с положительной динамикой. Жалоб не предьявляет, отмечает улучшение самочуствия, приступ бронхоспазма купирован. Гемодинамика стабильная. ЧДД 18 в’, ЧСС - 78 в’, АД 130/80 мм.рт.ст., живот мягкий безболезненный. Отеков нет. Проведено обследование:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Экг – для выявления признаков развития компенсирования легочного сердца ( гипертрофию правых отделов сердца)

4. Рентгенография – выявление очагов инфекции установить наличие острого или обострения хронического воспалительного процесса в лёгких, эмфиземы лёгких пневмосклероза.

5. Анализ мокроты.

На основе которого выставлен диагноз: Бронхиальная астма, экзогенная форма, ср.степени тяжести, персистирующее течение, стадия обострения, Дн1-2 .

Артер. гипертензия 3 степени 2 стадии осложнения, риск 4 НК 1 .

12 Следующая ⇒