I Паспортная часть.. II Клинический диагноз и обоснование.

Стр 1 из 2Следующая ⇒

I Паспортная часть.

1. Максимов Сергей Петрович

2. 62 года

3. Пенсионер, неработающий.

4. Дата поступления: 05.11.2015.

II Клинический диагноз и обоснование.

Миеломная болезнь, диффузно-очаговая форма, 3 Б степень

Диагноз поставлен на основании следующих синдромов:

1) Абдоминальный синдром : тупые распирающие боли в животе, возникающие при нагрузке с 2014 года.

2) Костно – суставной синдром: боли в области позвоночника, особенно при ходьбе, переломы ребер X,XI,XII.

3) Уремический синдром: общая слабость, признаки энцефалопатии (нарушение сна, головные боли, слабость, снижение памяти), что сопровождается повышением уровня креатинина и мочевины в крови.

4) Астеновегетативный синдром: общая слабость, утомляемость, снижение аппетита, похудание.

5) Синдром артериальной гипертензии: повышение АД до 200/100 мм.рт.ст., сопровождается головными болями в лобно-затылочной области, шумом в ушах, появлением мушек перед глазами, купируется приемом 25 мг каптоприла, через 15 минут.

Лабораторно:

1) Синдром азотемии: повышение креатинина до 679 мкмоль/л; повышение мочевины до 31,8 ммоль/л.

2) Мочевой синдром: умеренная протеинурия 1,986%, лейкоцитурия24-26 в поле зрения, микрогематурия 12-15 в поле зрения.

3) СКФ ( поCKD-EPI ) 40 мл/мин/1,73 м2 ( IIIб стадия ХБП).

4) Анемический синдром: ↓Er до 2,4 * 10¹²/л , ↓Hb до 73 г/л, клинически: бледность кожных покровов и слизистых и слабость, утомляемость.

5) Синдром белковой патологии: ↑бета-2 глобулинов до 46,6%, наличие в сыворотке крови моноклональныхпарапротеинов в виде острого пика в гамме-зоне – М-градиента до 31%; при анализе мочи лёгкие цепи белка Бенс-Джонса ( каппа 167 мг/л, лямбда 0.3 мг/л) – присутствие моноклональногопарапротеина.

В ОАК: повышение СОЭ до 51 мм/ч неспецифический показатель.

Заключение МРТ: диффузный остеопороз.

Заключение стернальной пункции: плазматические клетки 55,3%.

Миеломная болезнь, диффузно-очаговая форма ( поражение костного мозга и других органов и тканей – терминальная почечная недостаточность, анемия), III Б стадии (↓Hb до 73 г/л, М-градиента до 31%, ↑бета-2 глобулинов до 46,6%, повышение креатитнина до 679 мкмоль/л).

12 Следующая ⇒