Главная

Контакты

Случайная статья

• Автоматизация
• Антропология
• Археология
• Архитектура
• Биология
• Ботаника
• Бухгалтерия
• Военная наука
• Генетика
• География
• Геология
• Демография
• Деревообработка
• Журналистика
• Зоология
• Изобретательство
• Информатика
• Искусство
• История
• Кинематография
• Компьютеризация
• Косметика
• Кулинария
• Культура
• Лексикология
• Лингвистика
• Литература
• Логика
• Маркетинг
• Математика
• Материаловедение
• Медицина
• Менеджмент
• Металлургия
• Метрология
• Механика
• Музыка
• Науковедение
• Образование
• Охрана Труда
• Педагогика
• Полиграфия
• Политология
• Право
• Предпринимательство
• Приборостроение
• Программирование
• Производство
• Промышленность
• Психология
• Радиосвязь
• Религия
• Риторика
• Социология
• Спорт
• Стандартизация
• Статистика
• Строительство
• Технологии
• Торговля
• Транспорт
• Фармакология
• Физика
• Физиология
• Философия
• Финансы
• Химия
• Хозяйство
• Черчение
• Экология
• Экономика
• Электроника
• Электротехника
• Энергетика

Должность

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВКЛЮЧЕНИИ В СИСТЕМУ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ И ФОРМИРОВАНИИ СЕРТИФИКАТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ № __6_0007590_15272__________

Я, __Иванова Елена Алексеевна_______________________________, прошу включить моего

(Ф.И.О.)

ребенка в систему персонифицированного финансирования дополнительного образования детей МО «Выборгский район» Ленинградской области.

(название муниципалитета)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка __ Иванов Петр Иванович _________

 _____________________________________________________________________________

Дата рождения ребенка _01_/ 01 /_2010__

Адрес регистрации ребенка ____ г. Выборг, ул. Гагарина 1 - 1________________________

_____________________________________________________________________________

Контактные данные: ____8 911 930 35 33_______________________________________

                                                  (телефон родителя (законного представителя)

                               __ myemail@mail.ru______________________________________

                              (адрес электронной почты родителя (законного представителя)

Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами персонифицированного финансирования дополнительного образования детей и обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных Правил.

«_06_» октябрь 2020 года                __________________/__ Иванова Е.А.____/

                                                                                       подпись                             расшифровка

Для отметок Учреждения, принявшего заявление

согласие на обработку персональных данных в связи с включением ребенка в систему персонифицированного финансирования

всеми операторами персональных данных, необходимое для реализации обучения ребенка в системе персонального финансирования

Я, __ Иванова Елена Алексеевна__________________________________________________ (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

___41 11_№ 001001__ТП №98 Отдела УФМС России_по Выб р-ону ЛО_ 01.03.2015______, (серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

___ г. Выборг, ул. Гагарина 1 - 1_________________________________________________, (адрес родителя (законного представителя)

являющийся родителем (законным представителем) __________________________________

___ Иванов Петр Иванович___Св-во о рождении I-BO 111221 от 10.01.2010______________, (Ф.И.О. ребенка – субъекта персональных данных)

___Управление ЗАГС администрации МО «Выборгский р-он» ЛО______________________, (номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи и выдавшем органе)

___ г. Выборг, ул. Гагарина 1 - 1________________________________________________, (адрес ребенка – субъекта персональных данных)

для реализации прав и законных интересов ребенка при включении в систему персонифицированного финансирования и с целью эффективной организации обучения по дополнительным общеобразовательным программам, даю согласие на обработку персональных данных:

1) фамилии, имени, отчества, контактных телефонов, адресов электронной почты, адреса регистрации и фактического проживания, паспортных данных как обучающегося, так и законного представителя,

2) данных свидетельства о рождении несовершеннолетнего обучающегося, номера СНИЛС,

3) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся,

региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а также всем образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям – поставщикам образовательных услуг, осуществляющим обучение ребенка на основании заключенного договора об образовании в рамках персонифицированного финансирования, даю дополнительно согласие на обработку следующих персональных данных:

1) фотографической карточки обучающегося,

2) данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом ином образовании обучающимся,

3) данных о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся,

4) данных о составе семьи, ограничениях в связи с состоянием здоровья, номере полиса обязательного медицинского состояния, и других персональных данных обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения по образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки.

Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную обработку персональных данных,

любыми выбранными оператором персональных данных способами обработки, за исключением согласия на передачу персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо предоставления персональных данных региональному и модельным центрам, поставщикам образовательных услуг в рамках информационной системы персонифицированного финансирования (на такое предоставление согласие дается),на срок участия ребенка в системе персонифицированного финансирования, на срок реализации образовательной программы и срок хранения документов в связи с нормативными требованиями.

Согласие на включение персональных данных ребенка – субъекта персонифицированного финансирования в информационную систему персонифицированного финансирования дается на срок вплоть до достижения ребенком возраста 18 лет, в целях использования указанных персональных данных для реализации права ребенка на получение и реализацию сертификата дополнительного образования такими субъектами системы персонифицированного финансирования, как региональный модельный центр и муниципальный опорный центр, поставщики образовательных услуг.

В информационную систему персонифицированного финансирования с согласия родителя (законного представителя) ребенка для дальнейшего использования вышеуказанными операторами персональных данных включаются следующие персональные данные о ребенке:

1) фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка;

2) дата рождения ребенка;

3) страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) ребенка;

4) фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка;

5) контактная информация ребенка, родителя (законного представителя) ребенка (адрес места жительства, адрес электронной почты, телефон).

Сведения об операторах персональных данных:

Региональный модельный центр: Государственное бюджетное учреждение дополнительного образования «Центр «Ладога» (ГБУ ДО «Центр «Ладога») 188686, РФ, Ленинградская область, Всеволожский муниципальный район, Колтушское сельское поселение, дер. Разметелево, ул. ПТУ-56, д.5

Муниципальный опорный центр: Муниципальное бюджетное образовательное учреждение дополнительного образования «Дворец творчества» (МБОУДО «Дворец творчества») 188800, РФ, Ленинградская область, г. Выборг, ул. Приморская, д. 34

Поставщик образовательных услуг: Муниципальное бюджетное образовательное учреждение дополнительного образования «Дворец творчества» (МБОУДО «Дворец творчества») 188800, РФ, Ленинградская область, г. Выборг, ул. Приморская, д. 34

Согласие информированное, дано свободно.

Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

«_06_» октябрь 2020 года                __________________/___ Иванова Е.А.____/

                                                                                      подпись                             расшифровка

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОПРЕДЕЛЕНИИ НОМИНАЛА СЕРТИФИКАТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НА СООТВЕТСТВУЮЩИЙ ГОД

№__6_0007590_15272____

Сведения о родителе (законном представителе) ребенка:

Сведения об обучающемся:

Прошу определить на 2020 год номинал указанного выше сертификата дополнительного образования с учетом Программы персонифицированного финансирования МО «Выборгский район» Ленинградской области на соответствующий год.

Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами персонифицированного финансирования дополнительного образования детей и обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных Правил, включая, но не ограничиваясь, правилами получения и использования сертификата дополнительного образования с определенным номиналом.

«_06_» октябрь 2020 года                     __________________/___ Иванова Е.А.____/

                                                                                          подпись                             расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

В МБОУДО «Дворец творчества»

                                                                                от ____ Ивановой Е.А.__________

                                                                                                                  (Ф.И.О. заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ ___________________________

Сведения о родителе (законном представителе) ребенка:

Сведения об обучающемся:

Сведения о дополнительной общеразвивающей программе:

Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с дополнительной общеразвивающей программой, уставом, свидетельством о государственной регистрации, лицензией на ведение образовательной деятельности, другими документами МБОУДО «Дворец творчества».

Подписывая настоящее заявление, в соответствии со ст.438 Гражданского кодекса РФ заявляю о полном и безоговорочном принятии условий договора об образовании (твердой оферты), текст которого размещен моем личном кабинете в информационной системе персонифицированного финансирования.

«_06_» октябрь 2020 года                       __________________/___ Иванова Е.А.____/

                                                                                               подпись                             расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

Должность