ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Я,

паспорт:	выдан:
	года рождения,	проживающий	(ая)	по	адресу:

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка:

(Ф.И.О. ребенка — полностью, год рождения)

1. В целях соблюдением требований, установленных статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", а также соблюдения Приказа Министерства здравоохранения РФ от 5 ноября 2013 г. N 822н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях" при получении первичной медико- санитарной помощи и проведении планового медицинского осмотра добровольно даю свое согласие на проведение:

• Опроса, в том числе выявление жалоб, сбора анамнеза.

• Осмотра, в том числе пальпации, перкуссии, аускультации, риноскопии,фарингоскопии, непрямой ларингоскопии.

• Антропометрического исследования.

• Термометрии.

• Тонометрии.

• Не инвазивных исследований органов зрения и зрительных функций.

• Не инвазивных исследований органов слуха и слуховых функций.

• Исследования функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

2. Я даю согласие, что в целях оказания первичной медико-санитарной помощи в экстренной и неотложной форме, в том числе при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, а также профилактики заболеваний, моему ребенку будет оказана экстренная медицинская помощь, вызвана скорая медицинская помощь и ребенок направлен в медицинское учреждение, медицинский работник информирует его родителей (законных представителей) об оказанной медицинской помощи.

3. Со своей стороны, я поставил(а) медицинский персонал лицея в известность Обо всех проблемах, связанных со здоровьем ребенка, в том числе об аллергических реакциях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех индивидуальных особенностях и особых реакциях организма, о принимаемых лекарственных средствах.

4. Я принимаю решение о добровольном согласии на медицинское вмешательство на предложенных условиях.

5. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления заявления на имя директора Губернского лицея, который лично предоставлю администрации лицея.

Подпись родителя (законного представителя) дата

Контактный телефон

СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ (законных представителей)

детей, являющихся обучающимися Центра по выявлению

и поддержке одаренных детей и молодежи

Пензенской области «Ключевский»

Настоящим Я, _____________________________________________________________,

(ФИО родителя, законного представителя)

являясь родителем (законным представителем) ребенка _____________________________________________________________________________

(ФИО несовершеннолетнего, дата рождения)

подтверждаю, что:

-ознакомлен с Правилами пребывания на территории Центра по выявлению и поддержке детей и молодежи Пензенской области (далее – Центр), ознакомил с ними ребенка, в связи с чем гарантирую их соблюдение ребенком, а также соблюдение ребенком правил пожарной безопасности, санитарно-гигиенических норм;

-осознаю статус Центра, общественное внимание к нему, поэтому гарантирую адекватное поведение ребенка при нахождении в Центре, исполнение законных требований сотрудников Центра;

-согласен с тем, что находиться и передвигаться по территории Центра несовершеннолетний может только в сопровождении взрослого лица;

-осознаю и согласен с тем, что:

-несу ответственность за жизнь и здоровье ребенка в период нахождения его на территории Центра;

-несу материальную ответственность за имущественный ущерб, нанесенный ребенком Центру;

-при подозрении на наличие у ребенка острого и/или хронического инфекционного и/или кожного заболевания посещение Центра запрещено.

(подпись, ФИО полностью, дата)

⇐ Предыдущая 12