Анамнез заболевания. Анамнез жизни. Status praesens. Основные показатели. Дыхательная система. Сердечно-сосудистая система. Пищеварительная система. Нервная система

Врач-оториноларинголог. Первичный осмотр Дата: 06.11.2019 Время: ___:___

Данные пациента:

Ф.И.О.: __________________________________________________ Дата рождения: __________ (__ полных лет) Пол: _

Жалобы: На момент осмотра ______________________________________________________________________________

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение: __ дней
Самостоятельное лечение:_________________________________________________________________________________
Динамика заболевания:___________________________________________________________________________________

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания:_____________________________________________________________________________________________
Операции: _______________________________________________________________________________________________
Хронические заболевания: ________________________________________________________________________________
Прием лекарственных препаратов: ________________________________________________________________________
Лекарственная непереносимость: __________________________________________________________________________
Вредные привычки: _____________________________________________________________________________________
Наследственный анамнез:________________________________________________________________________________
Трудовой анамнез: _______________________________________________________________________________________
Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными за последние 3 недели ________, выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны _______________________________________________.

Status praesens

Общее состояние:____________________________________Сознание:____________________________________________-
Кожные покровы:высыпания ___________, окраска _______, влажность __________, тургор _______; волосы и ногти _____
Видимые слизистые: язык ___________________________; зев и небные дужки _____________________________________; миндалины ______________________________________; склеры ___________________________________________ окраски
Развитие подкожно-жирового слоя:_____________________Тип конституции:_____________________________________
Периферические лимфатические узлы:___________________________Отеки: _____________________________________

Основные показатели

Рост, см		Масса тела, кг
ИМТ, кг/м²		Температура, °C
ЧДД в мин		Пульс, уд. в мин
АД, мм рт.ст		SpO₂, %

Дыхательная система

Форма грудной клетки: __________.Перкуторно: ______________ звук, над всей поверхностью легких
Аускультативно: дыхание ___________________________________. Шумы __________________________

Сердечно-сосудистая система

Пульс: _____________________ Пульсация периферических артерий: ________________________________
Перкуторно:границы относительной сердечной тупости _____________________________________________
Аускультативно:тоны сердца _______________, шумы ______________________________________________
Сердечно-сосудистый риск:_____________________________________________________________________

Пищеварительная система

Живот: ______________________ при пальпации. Перистальтические шумы: ___________________________
Печень: ________________________________Селезенка: _______________Стул: ____________________________________

Нервная система

Патологические рефлексы: _______________Менингеальные симптомы: ____________________________________
Сухожильные рефлексы: ____________________Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная ___________

12 Следующая ⇒