История жизни. III. Объективное обследование. Физическое состояние

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

История жизни

1.Перенесенные заболевания: ------

2.Факторы риска для здоровья:

Наследственность: не отягощена.

Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

3.Аллергический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не наблюдалось.

4. Условия жизни: жилищные условия благоприятные.

III. Объективное обследование

Физическое состояние

Сознание ясное.

Состояние удовлетворительное.

Положение активное

Телосложение нормостеник

Рост 54 см

Вес 3,5 кг

Температура: 36,6 С

Кожа и видимые слизистые оболочки: кожа бледная, эластичность снижена, слизистые оболочки чистые.

Придатки кожи: ногти, волосы чистые, ухожены.

Периферические лимфоузлы: не увеличены.

Костно – мышечная система: не деформирована

Число дыханий 40 в минуту

Ритм ритмичны

Кашель отсутствует

Система органов кровообращения:

ЧСС: 132 уд/мин

АД:190/110 мм.рт.ст.

На левой руке: 80/40 мм. рт. ст.

На правой руке: 85/40 мм. рт. ст.

Боль в области сердца: ______(жалоб предъявить не может в силу возраста)

Головная боль: ______(жалоб предъявить не может в силу возраста)

Сердцебиение: +

Головокружение: ______(жалоб предъявить не может в силу возраста)

Онемение и чувство покалывания конечностей: ______(жалоб предъявить не может в силу возраста)

Пищеварительная система:

Язык: розовый, без налета

Зубы: нет.

Аппетит: понижен

Рвота: отсутствует

Живот: мягкий, без особенностей

Мочеполовая система:

Мочеиспускание: не учащено. Ежедневное.

Дизурические расстройства: не отмечались

Нервно-психическое состояние:

Эмоциональное состояние: страх беспокоен.

Ориентировка в окружающем: ориентируется в окружающем пространстве.

Зрение: со слов мамы пациента без особенностей

Слух: со слов мамы пациента без изменений

Координация движений: не нарушена

Сон: беспокойный

План сестринского ухода и реабилитации:

1) провести контрольное кормление для определения объема высасываемого молока, выяснения дефицита массы тела.

2) Определить суточный и разовый объем молока, объем докорма для выявления дефицита питания и его устранения.

3) Дать рекомендации матери по режиму кормления ребенка для выработки условного рефлекса у малыша на кормление.

4) По назначению врача порекомендовать введение докорма (в виде адаптированной смеси) для устранения недостающего объема питания.

5) Порекомендовать кормящей женщине увеличить объем употребляемой жидкости до трех литров, употреблять в пищу продукты стимулирующие лактацию для устранения гипогалактии (грецкие орехи, замоченные в молоке), медикаменты, усиливающие лактацию («Энфа-мама», «Фемилак»), фитотерапию (сборы трав с крапивой, фенхелем, мелиссой), частое прикладывание ребенка к груди.

6) Дать рекомендации маме по комплексу лечебной гимнастики и массажа.

7) Контролировать выполнение назначений.

Реализация плана:

Алгоритм проведения контрольного вскармливания

Цель: определение объема высасываемого молока, выяснение дефицита массы тела.

Оснащение: набор для пеленания обязательно с подгузником, набор для подготовки матери к кормлению грудью, чашечные весы, дезинфицирующий раствор, ветошь, бумага, ручка.

Алгоритм выполнения:

1. Подготовить необходимое оснащение.

2. Вымыть и осушить руки.

3. Надеть на ребенка подгузник и запеленать малыша.

4. Подготовить мать к кормлению грудью.

5. Обработать весы дезинфицирующим раствором и подготовить их к работе.

6. Взвесить ребенка и зафиксировать полученную массу – 3500 кг.

7. Передать ребенка матери для кормления грудью в течение 20 минут.

8. Повторно взвесить ребенка (не меняя пеленок в случае

мочеиспускания и дефекации)- 3580 кг и зафиксировать результат.

9. Определить разницу полученных данных (при взвешивании ребенка до и после кормления)-80 г.

10. Передать ребенка маме или положить в кроватку.

11. Рассчитать необходимое ребенку количество молока на одно кормление.

12. Оценить соответствие высосанного молока ребенком должному количеству.

13. Решить вопрос о виде вскармливания ребенка.

Алгоритм проведения определения суточного и разового объема молока, объема докорма

Цель: выявление дефицита питания и его устранение.

Для определения суточного объема молока для детей старше 2-х недель используют «объемный способ», учитывающий возраст ребенка и массу тела на момент расчета питания. В возрасте 1 месяца ребенок должен получать 1/5 часть от долженствующей массы тела. Долженствующая масса тела данного ребенка в 1 месяц равна 4200 кг, она высчитывается по формуле:

Масса тела при рождении + 800 х n (до 6 мес), где n - количество месяцев ребенка.

Исходя из этих данных, суточный объем молока для пациента равен 840 мл.

Разовый объем молока для ребенка рассчитывается в зависимости от режима питания: суточный объем нужно разделить на количество кормлений. Ребенка с первой степенью гипотрофии в возрасте одного месяца кормят 7-8 раз: 840 мл:8=105 мл.

Докорм для ребенка вычисляется таким образом: из разового объема молока нужно вычесть объем молока, который ребенок получает: 105 мл – 80 мл=25 мл.

Комплекс упражнений лечебной гимнастики

1) Дыхательные упражнения (2-3- раза).

2) Массаж рук-поглаживания.

3) Массаж ног-поглаживания.

4) Массаж стоп.

5) Рефлекторные упражнения для стоп.

6) Рефлекторная «ходьба».

7) Перекладывание на живот.

8) Массаж спины-поглаживания.

9) Рефлекторное ползание.

10) Массаж живота-поглаживание.

11) Покачивание на мяче или в позе «эмбриона».

12) Массаж груди-поглаживания.

13) Дыхательные упражнения (2-3 раза).

Оптимальное меню

6.00-грудь матери, докорм 25 мл смеси «Нан»;

8.30-грудь матери, докорм 25 мл смеси «Нан»;

11.00-грудь матери, докорм 25 мл смеси «Нан»;

13.30-грудь матери, докорм 25 мл смеси «Нан»;

16.00-грудь матери, докорм 25 мл смеси «Нан»;

18.30-грудь матери, докорм 25 мл смеси «Нан»;

21.00-грудь матери, докорм 25 мл смеси «Нан»;

23.30-грудь матери, докорм 25 мл смеси «Нан»;

Оценка эффективности: питание ребенка нормализовалось, наблюдается положительная прибавка в весе, у мамы ликвидировалась гипогалактия и она теперь свободно ориентируется в вопросах рационального питания.

⇐ Предыдущая 12