Кровотечения в акушерской практике».

Лекция № 5 1544 слов.

«Кровотечения в акушерской практике».

В IIIпериоде родов и в послеродовом возможно кровотечение. Причина кровотечения – плохая сократительная способность мышцы матки после изгнания плода или последа.

Кровотечение, обусловленное пониженной сократительной способностью миометрия, называется гипотоническим;

если мускулатура матки совсем не способна сокращаться, кровотечение называется атоническим. Атоническое кровотечение встречается редко.

Проводя роды, нельзя забывать, что даже самое незначительное маточное кровотечение в III периоде родов или в послеродовом периоде, при отсутствии внимания к нему и своевременной помощи, может перейти в катастрофическое.

Гипотоническое послеродовое кровотечение встречается нередко, является наиболее частой причиной гибели женщины.

Причины гипотонии матки:

1. Задержка в матке частей плаценты.

2. Перерастяжение матки при вынашивании крупного плода и многоводии.

3. Гормональные нарушения (в т.ч. недоразвитие матки).

4. Гестозы.

5. Фибромиома матки.

Диагностика гипотонического состояния матки: после рождения последа,

матка становится дряблой, растянутой, контуры ее с трудом определяются через переднюю брюшную стенку. Наружное кровотечение при гипотонии матки может быть довольно сильным, изливающаяся кровь течет широкой струей. В связи с невозмещенной своевременно острой массивной кровопотерей, возможно развитие тяжелых осложнений: геморрагический шок, острая почечная недостаточность и возможна гибель родильницы от острой кровопотери.

Лечение производится в двух направлениях:

1. Борьба с кровотечением (остановка кровотечения).

2. Восполнение объема циркулирующей крови.

Очень важным вопросом при маточном послеродовом кровотечении является

учет кровопотери. Вытекающую кровь необходимо собрать в судно и сливать в градуированный сосуд, а также измерять всю кровопотерю, потерянную в подкладные.

Мероприятия по борьбе с кровотечением должны быть направлены на повышение сократительной способности матки и являются следующими:

1. Вывести мочу катетером и произвести наружный массаж матки.

2. Производят ручное обследование полости матки.

3. в/в ввести препарат, это метилэргометрин 1,0, вводится в/в струйно в 20 мл. 0,9% NaCl.

4. Если кровотечение связано с атонией матки, то несмотря на проводимый

массаж матки, матка остается дряблой и растянутой. В этой ситуации производится операция – чревосечение и перевязка сосудов, кровоснабжающих матку.

Как только стенка матки становится плотной, приобретает тонус, можно на этом этапе остановить операцию. В том случае, когда после перевязки сосудов матка остается атоничной, производят перевязку матки специальными швами. Если и это не помогает - производится надвлагалищная ампутация матки или экстирпация матки (удаление всей матки).

Одновременно проводят восполнение ОЦК. Для этой цели используются различные плазмозамещающие растворы – полиглюкин, реополиглюкин, СЗП, эритроцитарная масса.

Одним из наиболее частых осложнений у родильниц, перенесших большую кроворотерю (геморрагический шок), является острая почечная недостаточночть. Поэтому после остановки кровотечения необходимо особенно внимательно следить за функцией почек, введя с этой целью постоянный катетер в мочевой пузырь.

В связи с тем, что при массивной кровопотере повышается потребность организма в гормонах коры надпочечников, родильницам применяют в/в введение преднизолона. Введение такого препарата показано после остановки кровотечения и возмещения кровопотери.

Профилактика гипотонического кровотечения должна начинаться с детского возраста. Профилактические мероприятия сводятся к оздоровлению подрастающего поколения, к созданию условий для правильного физического развития девочек и наблюдением за становлением у них менструальной функции.

У здоровых женщин особенного внимания заслуживает отношение к первой беременности. Впервые наступившую беременность необходимо сохранить, так как ее прерывание может быть причиной воспалительного заболевания матки и придатков, неправильного расположения плаценты, может нарушиться сократительной деятельности матки в родах. А все это приводит к кровопотере в послеродовом и раннем послеродовом периодах.

Профилактика гипотонического маточного кровотечения во время беременности:

1. Тщательная физио-психо-профилактическая подготовка беременной.

2. Профилактика, своевременная диагностика и лечение гестозов.

3. В женской консультации своевременное выявление осложнений и их лечение.

Второй по частоте причиной кровотечения из половых путей, возникающей во время беременности и в родах, является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Чаще она наблюдается во время беременности, но может встречаться и во время родов.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в большинстве случаев возникает в связи с заболеваниями женщины, при которых поражается сосудистая стенка.

Такими заболеваниями являются:

1. Гестоз беременных.

2. Гипертоническая болезнь.

3. Многоплодная беременность.

Как только началась отслойка, между стенкой матки и плацентой, на

ограниченном участке скапливается кровь, вытекающая из сосудов плацентарной площадки. Образовавшаяся ретроплацентарная гематома сама способствует дальнейшей отслойке.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может произойти на различном протяжении, может быть частичной, а может наблюдаться и полная отслойка.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты сопровождается всегда внутренним и не всегда наружным кровотечением. Если отслойка плаценты произошла в центре плаценты, наружного кровотечения может не быть. Образовавшаяся гематома скапливается между стенкой матки и плацентой, растягивая плацентарную площадку и вытягивая ее в брюшную полость. В связи с увеличением давления в ретроплацентарной гематоме жидкая кровь начинает проникать внутрь стенки матки, расслаивая мышечные волокна. Иногда вся стенка матки пропитывается кровью. Впервые подобная картина описана в 1912 году французским врачом Кювелером. Поэтому матка, пропитанная кровью в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, носит название матки Кювелера. Такая матка, пропитанная кровью, не способна сокращаться после ее опорожнения и поэтому у женщины возникает атоническое кровотечение.

Преждевременно отслоившаяся плацента имеет весьма характерный вид. Материнская поверхность покрыта темными сгустками, под которыми в плаценте имеются плоские углубления с истончением плацентарной ткани. Клиническая картина преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты зависит от размера отслойки, от величины кровопотери и степени анамизации беременной или роженицы.

Это осложнение начинается внезапно и может быстро прогрессировать приводя к резкому обескровливанию женщины. При отслойке значительных размеров больная жалуется на постоянную боль в животе, связанную с перерастяжением матки. Матка при этом увеличивается в размерах, стенка ее напряжена, плотная и резко болезненная при пальпации, особенно над местом расположения плаценты. Иногда матка приобретает неправильную асимметрическую форму за счет выбухания гематомы. Напряжение матки и болезненность ее при пальпации бывают настолько выражены, что не представляется возможным прощупать части плода и выслушать его сердцебиение. Шевеление плода женщина обычно не ощущает. При массивной отслойке плаценты схваток, как правило, не бывает, матка находится все время в состоянии напряжения - в состоянии гипертонуса.

Наружное кровотечение отмечается в 75% случаев преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Однако по интенсивности наружного кровотечения никогда нельзя судить о размерах общей кровопотери. Даже при небольшом кровотечении или его отсутствии могут отмечаться выраженные симптомы острого малокровия, бледность кожи и слизистых, слабого наполнения пульс, низкое АД, головокружение, шум в ушах, потеря сознания.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты очень опасна для матери и для плода. Лечение этой грозной патологии состоит в быстром родоразрешении женщины. Одновременно с родоразрешением должна производиться борьба с обескровливанием, в первую очередь, переливание одногруппной плазмы и эритроцитарных компонентов в достаточном количестве.

Если отслойка плаценты произошла во время беременности или в периоде раскрытия, то производится кесарево сечение. Во время операции необходимо внимательно осмотреть всю матку. При обнаружении матки Кювелера производится удаление матки (надвлагалищная ампутация матки или экстирпация матки).

При отслойке плаценты в периоде изгнания необходимо вскрыть плодный пузырь и роды заканчиваются с помощью акушерских щипцов.

Профилактикой преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты является своевременное распознание и лечение заболеваний, предрасполагающих к развитию этого тяжелого состояния. Особого внимания заслуживают гестоз и гипертоническая болезнь.

12 Следующая ⇒