Имеются ли у Вас другие хронические заболевания?

17. Имеются ли у Вас другие хронические заболевания?

1. Да ® _______________________________________ (какое заболевание)

2. нет

3. затрудняюсь ответить

18. Сколько раз за последние 12 месяцев, Вы обращались за медицинской помощью?

1. От 1 до 3 раз

2. От 4 до 8 раз

3. От 9 до 12 раз

4. Более 12 раз

5. Не обращался за медицинской помощью за последние 12 месяцев

19. Что явилось причиной Вашего последнего обращения к медицинским специалистам?

1. Профилактический осмотр

2. Прохождение скрининга

3. Диспансерный осмотр

4. Заболевание и получение лечения

5. Направление на стационарное лечение

6. Направление на санаторно-курортное лечение

7. Другое (напишите)

20. В консультации какого специалиста Вы нуждались и что удалось получить течение последнего года?

(выберите в каждой строке по одному варианту ответа)

№	Специалисты	1-Нуждался и получил	2-Нуждался, но не получил	3-Не нуждался
1.	Терапевт
2.	Хирург
3.	Невропатолог
4.	Кардиолог
5.	Окулист
6.	Отоларинголог
7.	Гастроэнтеролог
8.	Эндокринолог
9.	Психолог, психотерапевт
10.	Помощь социальных работников поликлиники

21. Отказывали ли Вам в выдаче препаратов?

1. Никогда не отказывали

2. Отказывали однократно

3. Отказывают периодически

4. Затрудняюсь ответить

5. Если да то укажите причину___________________________________

СПАСИБО ЗА УЧАСТИЕ!

⇐ Предыдущая 12