Предлагаемый опросник призван оценить

Стр 1 из 2Следующая ⇒

АНКЕТА

Уважаемый пациент!

Предлагаемый опросник призван оценить

Ваши навыки и знания в самоконтроле при Артериальной гипертензии.

Пожалуйста, уделите время заполнению данной анкеты.

Ваш ответ очень важен для совершенствования мер по уходу за пациентами с Артериальной гипертензией.

1. Укажите, пожалуйста, Ваш пол:

1. Мужской

2. Женский

2. Укажите, пожалуйста, Ваш возраст

________________________________

3. Укажите, пожалуйста, Ваш социальный статус:

1. Безработный (-ая)

2.Домохозяйка

3.Пенсионер

4. Рабочий (-ая)

5. Служащий (-ая)

7.Другие (напишите)__________

4. Семейное положение:

1.Не состою в браке

2.Женат (замужем)

3.Вдова (вдовец)

4.Разведен (-а)

5. Состоите ли Вы на диспансерном учете?

1.Да

2.Нет

6. Проходите ли Вы плановый осмотр по своему заболеванию регулярно?

1. Да

2. Нет

7. Укажите Ваш вес

________________________________

8. Укажите Ваш рост

________________________________

9. Курите ли Вы сигареты?

1. Да

2. Нет

10. Употребляете ли Вы алкогольные напитки?

1. Да

2. Нет

11. Если Вы ответили «Да», укажите количество и частоту потребления алкоголя?

!!! Для уточнения: Один стандартный напиток эквивалентен:

Ø 5 унций/142мл вина (12% алкоголя)

Ø 1,5 унций/43мл спиртных напитков (40% алкоголя)

Ø 12 унций/341мл обычного крепкого пива (5% алкоголя).

1. 1 стандартный напиток в день или 9 напитков в неделю

2. 2 стандартных напитка в день или 14 напитков в неделю

3. Больше, чем указано в предыдущих вариантах.

12. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями регулярно (4-7 раз в неделю по 30-60 минут)?

1. Да

2. Нет

13. Солите ли Вы пищу перед едой?

1. Да

2. Нет

14. Сколько жидкости в день Вы употребляете?

1. До 2-х литров в день

2. Более 2-х литров в день

15. Употребляете ли Вы копченые, соленые, жареные продукты, а также сдобную выпечку и сахар?

1. Да

2. Нет

16. Сталкиваетесь ли Вы со стрессовыми ситуациями регулярно?

1. Да

2. Нет

12 Следующая ⇒