Я поставлен(а) в известность о том, что орган социальной защиты населения имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений о составе и доходах семьи.


(наименование органа труда и социальной защиты населения)

(фамилия, имя, отчество заявителя)
дата рождения
паспорт	серия	номер
выдан
проживающего по адресу

телефон
заявление №

ЗАЯВЛЕНИЕ №________

Прошу назначить государственную социальную помощь в виде социального пособия в соответствии с Законом Республики Крым от 27.11.2014 № 10-ЗРК/2014 «О государственной социальной помощи в Республике Крым» как _____________________________________________________________________________

(малообеспеченной семье/одиноко проживающему малообеспеченному гражданину)

Прошу выплату перечислять через:

- организацию федеральной почтовой связи ___________________________________

- кредитную организацию__________________________________________________

на счет (банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета лица, имеющего право на получение пособия)_____________________________________________

Сообщаю, что совместно со мной проживают следующие члены моей семьи:

№ п/п	ФИО члена семьи	Степень родства

К заявлению прилагаю следующие документы, в том числе на членов семьи, со мной проживающих:

№ п/п	ФИО заявителя, члена его семьи	Наименование документа	Количество экземпляров

Копии с подлинниками сверены, подлинники мне возвращены.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

«___»_____________20___г. _________________________________.

(подпись заявителя, расшифровка)

1. Основными источниками моего дохода/доходов и членов семьи за три месяца, предшествующие месяцу обращения, являются:

№ п/п	Статьи доходов	I месяц	II месяц	III месяц	итого
	Все выплаты по месту работы (зарплата, оплата б/л, премия и т.п.)
	Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников, в т.ч. пенсий, компенсации (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами)
	Стипендии
	Пособие по безработице и иные выплаты безработным гражданам
	Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам и единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
	Пособия и компенсации семьям, имеющим детей
	Денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями и другие доходы
	Социальные выплаты, установленные органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями
	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица
	Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
	Алименты, получаемые членами семьи
	Проценты по банковским вкладам
	Наследуемые и подаренные денежные средства
	Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
	Доходы от имущества и от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства, принадлежащего семье на праве собственности
	Денежное довольствие и другие выплаты военнослужащим, сотрудникам ОВД, учреждений и органов УИС Минюста РФ, таможенных органов РФ и других органов правоохранительной службы и их женам
	Другие виды доходов (указать конкретные виды доходов)
	Итого

В личном подсобном хозяйстве имею:

	Крупный рогатый скот		Корова (молоко) ________________ голов
	(мясо) ______________ голов
	Овцы (мясо) ____________ голов		Свиньи (мясо, сало) ____________ голов
	Козы (мясо) _____________голов		Кролики (мясо) _________________ голов
	Птица всех видов		Пчелосемьи (мед) __________________
	(мясо, яйца) _______________ голов
	Нутрии (мясо) ______________ голов		Земельный участок _____________ соток

Других источников дохода у меня (членов моей семьи) не имеется, достоверность представленных мной сведений подтверждаю_________________________________________

2. Я поставлен(а) в известность о том, что орган социальной защиты населения имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений о составе и доходах семьи.

12 Следующая ⇒