Содержание практики

Содержание выполненной работы

10:00 общее собрание по производственной практике в ГКБ № 15 им. О. М. Филатова

Ознакомление с закрепленным участком ГБУЗ ГП №68.

Распределение и прикрепление к врачу общей практики Ливенцовой Алле Николаевне.

09:00-16:12

Работа в кабинете терапевта.

Ознакомление с системой ЕМИАС в работе врача – терапевта.

Прием пациентов. За день работы было принято 20 пациентов.

1. Поклонский Сергей Владимирович, 22 года.

Жалобы: на момент осмотра не предъявляет. Проходит дообследование для РВК.

Общий осмотр.

Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Температура: 36,6*С. Кожа: обычной окраски, чистая. Отеки: отсутствуют. Опорно – двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый, влажный, налет отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. ЧДД: 16 в мин. Грудная клетка: правильной формы. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы: нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Границы сердца перкуторно: в норме. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 76 уд. в мин. Артериальное давление: Систолическое: 120 мм рт. ст. Диастолическое: 70 мм рт. ст.Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень: пальпируется по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации. Мочеиспускание: свободное. Стул: 1 раз в день.

Диагноз: Z01.8 – Другое уточненное специальное обследование.

Рекомендации и назначения: анализ крови на маркеры вирусных гепатитов, анализ крови на наличие антител к ВИЧ, анализ на группу крови, резус фактор – в работе.

Дата следующей явки: 27.06.2017

2. Кузнецов Максим Вадимович, 28 лет.

Жалобы: на насморк, слабость, Т до 37,5*С, сухой кашель, боль в пазухах носа.

Анамнез заболевания: болен в течение 6 дней. Начал принимать лизобакт, хлоргексидин, жаропонижающие, амиксин.

Общий осмотр.

Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Температура: 37,4*С. Кожа: обычной окраски, чистая. Отеки: отсутствуют. Опорно – двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев: гиперемированный. Язык: чистый, влажный, налет отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: затруднено. Выделения из носа: слизистые. ЧДД: 20 в мин. Грудная клетка: правильной формы. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы: нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Границы сердца перкуторно: в норме. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 90 уд. в мин. Артериальное давление: Систолическое: 100 мм рт. ст. Диастолическое: 70 мм рт. ст.Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень: пальпируется по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации. Мочеиспускание: свободное. Стул: 1 раз в день.

Диагноз: J06.9 - Острая инфекция верхних дыхательных путей, неуточненная. Острый синусит?

План инструментального обследования: Rg-графия придаточных пазух носа, глазницы, скуловой кости, нижней челюсти, костей носа, носоглотки (35223)

Рекомендации и назначения: Режим: амбулаторный, обильное питье

Клацид 500 мг 2 раза/день – 5 дней

Лоратадин 1 табл 1 раз/день – 5 дней

Полоскание горла (ротокан)

Аквамарис в нос, витамин С.

Дата следующей явки: 23.06.2017

3. Яковлева Кристина Радиковна, 23 года

Жалобы: на боль в шейном отделе позвоночника, усиливается при поворотах. Головная боль, бессонница. Принимает нурофен 200 мг, аспирин, цитрамон без эффекта, мидокалм.

Анамнез заболевания: болеет в течение 3 дней. В анамнезе сколиоз 2 ст.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Нервно – психический статус: ориентирована в пространстве, времени, личности. Поза Ромберга: устойчива. Рост: 168,0 см. Вес: 54 кг. ИМТ: 19,1 кг/м2 Температура: 36,0*С. Кожа: бледная, тургор: снижен. Отеки: отсутствуют. Опорно – двигательная система. Позвоночник. Болезненность при пальпации: есть. Локализация: грудной отдел, область шеи. Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый, влажный, налет отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. ЧДД: 16 в мин. Грудная клетка: правильной формы. Аускультация: дыхание везикулярное. Безболезненна при пальпации. Хрипы: нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Границы сердца перкуторно: в норме. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 78 уд. в мин. Артериальное давление: Систолическое: 130 мм рт. ст. Диастолическое: 80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень: пальпируется по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации. Мочеиспускание: свободное, безболезненное Стул: 1 раз в день. Цвет: обычный.

Диагноз: М42.9 - Остеохондроз позвоночника неуточненный.

Сопутствующие: G90.8 – другие расстройства вегетативной (автономной) нервной системы.

Рекомендации и назначения: Медикаментозное лечение.

Номер рецепта: 00Д4501870617

Торговое название: Нобен капс 30 мг(7565); МНН: Идебенон(6209). Латинское наименование: Idebenoni caps. 30 mg. Применять в течение 30 дней, 2 раза в день, по 1 капс.

ОАК, ОАМ, ЭКГ; мидокалм 150 мг 1таб/2раза в день;

Нурофен 200 мг 1таб в сутки

Дата следующей явки: 27.06.2017

4. Ермошина Вера Геннадьевна, 48 лет.

Жалобы: периодически беспокоит боль в эпигастрии, усиливается при приеме фастфуда. Изжога, горечь во рту. Принимает гастал.

Анамнез заболевания: болеет в течение 1 месяца. В анамнезе: хронический гастрит, железодефицитная анемия.

Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Температура: 36,6*С. Кожа: обычной окраски, чистая. Отеки: отсутствуют. Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый, влажный, налет отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. ЧДД: 17 в мин. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы: нет. ЧСС: 67 уд. в мин. Артериальное давление: Систолическое: 140 мм рт. ст. Диастолическое: 70 мм рт. ст.Живот: болезненность при пальпации ограниченная в области эпигастрия. Печень: пальпируется по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации. Область почек не изменена. Мочеиспускание: свободное. Стул: 1 раз в день.

Диагноз: К29.3 – Хронический поверхностный гастрит

План инструментального обследования: Эзофагогастродуаденоскопия лечебно – диагностическая ( с биопсией)

Рекомендации и назначения: Режим: амбулаторный. ОАК. Б/х крови (АсТ, АлТ, билирубин, холестерин, глюкоза, креатинин); ВИЧ, РВ, Гепатит В,С; Стол №5.

Ультоп 20 мг 2 раза в день; Альмагель 3 раза в день – 7 дней; Мезим форте 3 раза в день – 7 дней.

Дата следующей явки: 23.06.2017

5. Тараненко Марина Сергеевна, 22 года

Жалобы: на выраженную потливость, потеря веса 5 кг, сухость кожи, сухость во рту.

Наследственность отягощена по сахарному диабету.

Анализы в работе.

Общий осмотр

 Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Нервно – психический статус: ориентирована в пространстве, времени, личности. Температура: 36,6*С. Кожа: обычной окраски, чистая. Отеки: отсутствуют.

Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый, влажный, налет отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. ЧДД: 16 в мин. Грудная клетка: правильной формы. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы: нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Границы сердца перкуторно: в норме. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 60 уд. в мин. Артериальное давление: Систолическое: 120 мм рт. ст. Диастолическое: 70 мм рт. ст.Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень: пальпируется по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации. Мочеиспускание: свободное. Стул: 1 раз в день.

Диагноз: Z02.7 – Обращение в связи с получением медицинских документов.

Рекомендации и назначения: ОАК, ОАМ, б/х (глюкоза, холестерин).

Дата следующей явки: 23.06.2017

6. Крашенинникова Людмила Ивановна, 77 лет

Жалобы: беспокоит изжога на фоне приема лекарств, сухость во рту. Принимает омез с положительным эффектом.

Последняя ЭГДС от 01.11.2017 – Антральный гастрит. Бульбит.

Общий осмотр

 Общее состояние: удовлетворительное. Нервно – психический статус: ориентирована в пространстве, времени, личности. Температура: 36,0*С. Кожа: обычной окраски, чистая. Отеки: отсутствуют. Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: влажный с белым налетом. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. ЧДД: 16 в мин. Грудная клетка: правильной формы. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы: нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Границы сердца перкуторно: в норме. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 67 уд. в мин. Артериальное давление: Систолическое: 130 мм рт. ст. Диастолическое: 80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень: пальпируется по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации. Мочеиспускание: свободное. Симптом покалачивания: отрицательный. Стул: 1 раз в день.

Диагноз: К29.3 – Хронический поверхностный гастрит.

Рекомендации и назначения: Режим: амбулаторный. Медикаментозное лечение.

Номер рецепта: 00Э4538668953.

Торговое название: Пентоксифиллин табл. п/об. к/раств. 400 мг (15875). МНН: Пентоксифиллин (707). Латинское название: Pentoxifyllini tabl. obduct. 400 mg. Применятьт в течение 30 дней, 2 раза в день по 1 табл.

Номер рецепта: 00Э4538669108

Торговое название: Омез капс. 20 мг (7885). МНН: Омепразол (676). Латинское название: Omeprazoli caps. 20 mg. Применять в течение 30 дней, 2 раза в день по 1 капс.; индопамид+периндоприл

Симвастатин 20 мг 1т/сутки №30

Или аторвастатин 20 мг 1 табл вечер

Дата следующей явки: 27.06.2017

7. Малахов Юрий Владимирович, 60 лет

Жалобы: активно не предъявляет.

В анамнезе: ОИМ с образованием Q – зубца в нижней стенки от 01.06.2017 г. На постоянной основе принимает конкор – кор 2,5 мг; плавикс 75 мг; Тромбо – АСС 100 мг; Липримар 40 мг н/ночь.

Анамнез заболевания: находился на стационарном лечении в ФГБУ «ННПЦССХ им. А.Н» в июне 2017 г.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Температура: 36,0*С. Кожа: обычной окраски, чистая. Отеки: отсутствуют. Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый, влажный, налет отсутствует.

Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. ЧДД: 17 в мин. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы: нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Границы сердца перкуторно: в норме. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 67 уд. в мин. Артериальное давление: Систолическое: 115 мм рт. ст. Диастолическое: 80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень: пальпируется по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации. Мочеиспускание: свободное. Стул: 1 раз в день. Цвет: обычный.

Диагноз: l11.9 – Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности.

Сопутствующие: l25.2 – Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда.

Рекомендации и назначения: Питание: ограничение поваренной соли. Стол №10

ЭКГ, АД, ЧСС – контроль. Продолжить назначенную терапию.

Дата следующей явки: 28.06.2017

8. Кривошеев Георгий Павлович, 45 лет

Жалобы: Изжога, сухость во вру, дискомфорт в области эпигастрия.

Диагноз: Диагноз: К29.3 – Хронический поверхностный гастрит

План инструментального обследования: Эзофагогастродуаденоскопия лечебно – диагностическая.

Рекомендации и назначения: Режим: амбулаторный. ОАК. Б/х крови (АсТ, АлТ, билирубин, холестерин, глюкоза, креатинин); ВИЧ, РВ, Гепатит В,С; Стол №5.

Ультоп 20 мг 2 раза в день; Альмагель 3 раза в день – 7 дней; Мезим форте 3 раза в день – 7 дней.

Дата следующей явки: 27.06.2017

9. Денисов Александр Евгеньевич, 57 лет

Жалобы: беспокоит пелена на правом глазу, нестабильность АД 130-100/90-70 мм рт. ст.

Анамнез заболевания: болеет в течение 14 дней

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Нервно-психический статус: ориентирован в пространстве, времени, личности. Рост: 176 см. Вес: 100 кг. ИМТ: 32,3 кг/м2. Температура: 36,0*С. Кожа: обычной окраски, чистая. Отеки: отсутствуют. Опорно – двигательная система. Суставы: без изменений. Движения: в полном объеме. Позвоночник: болезнен при пальпации в поясничном и крестцовом отделах.

Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый, влажный, налет отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. ЧДД: 18 в мин. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы: нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Границы сердца перкуторно: в норме. Тоны сердца: приглушены. ЧСС: 80 уд. в мин. Артериальное давление: Систолическое: 130 мм рт. ст. Диастолическое: 80 мм рт. ст.Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень: пальпируется по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный.  Стул: 1 раз в день. Цвет: обычный.

Диагноз: M42.1 – Остеохондроз позвоночника у взрослых.

Рекомендации и назначения: Консультация врача-невролога

Режим труда и отдыха; стол №15; ОАК; ОАМ; ЭКГ; контроль АД, пульса: ренитек 1 табл 2 раза в день; верапамил 80 мг 1 раз в день.

Дата следующей явки: 28.06.2017

10. Крапивина Людмила Григорьевна, 55 лет

Жалобы: не предъявляет. За выпиской из а/к.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Положение: пассивное. Ходьба: с дополнительной опорой на трость. Хромота: хромает на правую ногу. Нервно-психический статус: ориентирован в пространстве, времени, личности. Рост: 170 см. Вес: 72 кг. ИМТ: 24,9 кг/м2. Температура: 36,0*С. Кожа: обычной окраски, чистая. Отеки: отсутствуют. Опорно – двигательная система. Позвоночник: болезнен при пальпации в поясничном и крестцовом отделах.Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый, влажный, налет отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. ЧДД: 18 в мин. Грудная клетка: правильной формы. Аускультация: дыхание жесткое. Хрипы: нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Границы сердца перкуторно: в норме. Тоны сердца: приглушены. ЧСС: 80 уд. в мин. Артериальное давление: Систолическое: 130 мм рт. ст. Диастолическое: 80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень: пальпируется по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул: 1 раз в день. Цвет: обычный.

Диагноз: М42.1 – Остеохондроз позвоночника у взрослых.

План инструментального обследования: Флюорография легких профилактическая.

Рекомендации и назначения: Дана выписка из а/к.

11. Романова Галина Ивановна, 67 лет

Жалобы: не предъявляет.

Пришла для постановки профилактической прививки от клещевого энцефалита.

Диагноз: Z27.8 – Необходимость иммунизации против других комбинаций инфекционных болезней. СД II ст. Субклинический гипотиреоз

Рекомендации и назначения: Продолжить начатое лечение: Эналаприл 20 мг; амлотоп 5 мг; Тромбо – АСС 100 мг; Метформин 1000 мг вечер; Эутирокс 50 мг утро.

12. Мельникова Нина Петровна, 69 лет

Жалобы: на боли в левом голеностопном суставе, отек, шаткость походки. Принимает найз, артроактив. Боль в поясничном отделе позвоночника, усиливается в состоянии сидя.

Анамнез заболевания: болеет в течение 1 мес. Проходит дообследование для онколога. Оперирована по поводу заболевания матки в 2016 г. По данным ЭГДС – антральный поверхностный гастрит. ФЛГ, ММГ – выполнены. По данным МРТ от 17.06.2008 – грыжа ТН12 – С1. Задняя центральная грыжа L5 – C1.Деформирующий спондилез.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Нервно-психический статус: ориентирован в пространстве, времени, личности. Температура: 36,0*С. Кожа: обычной окраски, чистая. Отеки: отсутствуют. Опорно – двигательная система. Суставы: деформированы. Движения: ограничены. Позвоночник: болезнен при пальпации в поясничном и крестцовом отделах.

Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый, влажный, налет отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. ЧДД: 17 в мин. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы: нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Границы сердца перкуторно: в норме. Тоны сердца: приглушены. ЧСС: 68 уд. в мин. Артериальное давление: Систолическое: 120 мм рт. ст. Диастолическое: 80 мм рт. ст.Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень: пальпируется по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул: 1 раз в день. Цвет: обычный.

Диагноз: М51.9 – Поражение межпозвоночного диска неуточненное. Cr матки. Т1N0M0.

Сопутствующие: М15.0 – Первичный генерализованный остеоартроз.

План инструментального обследования: Эзофагогастродуоденоскопия лечебно – профилактическая ( с биопсией) , Rg – графия шейного, грудного, пояснично – крестцового отделов позвоночника, копчика с функциональными пробами; консультация врача – невролога.

Рекомендации и назначения: ВИЧ; RW; гепатит В для ЭГДС – в работе.

Дата следующей явки: 24.06.2017.

13. Свинолупов Антон Михайлович, 24 года

Жалобы: на потливость, головную боль в лобной области, Т 37*С в течение дня. На фоне проводимой терапии: амоксициллин 500 мг 2т/2 раза в день, клацид ср 500 1т/1 раз в день – 10 дней, тованик 500 мг 1 т в день.

Анамнез заболевания: болеет в течение 13 дней. На Rg ОГК от 20.06.2017 по сравнению с исследованием от 8.06.2017 – обратное развитие инфильтративных изменений в заднее – базальных отделах левого легкого. На МСКС-ППН от 01.06.2017 – патологических изменений не выявлено. Осмотрен Лор-врачом от 20.06.2017. Диагноз: Хронический пансинусит.

Общий осмотр.

Общее состояние: удовлетворительное. Рост: 192 см. Вес: 90 кг; ИМТ: 24,4 кг/2. Температура: 37,0*С. Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый. Миндалины: обычные, не гиперемированы. Органы дыхания: Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа: нет. ЧДД: 17 в мин. Аускультация. Дыхание: жесткое, ослаблено в н/о слева. Хрипы: нет. ЧСС: 65 уд/мин. Артериальное давление. Систолическое: 120 мм рт. ст. Диастолическое: 80 мм рт. ст. По остальным системам норма.

Диагноз: J18.9 – Пневмония неуточненная. Внебольничная левосторонняя нижнедолевая средней степени тяжести. ДН – 0.

Сопутствующие: J32.4 – хронический пансинусит.

Рекомендации и назначения: Режим амбулаторный. Нетрудоспособен. Л/Н продлен с 20.06.2017 по 21.06.2017 продолжение л/н 271047033561 от 10.06.2017

Аскарил 1т/3 раза в день; вит С 500 мг 1т/сутки. направлен на ВК.

Дата следующей явки: 21.06.2017.

14. Сафонов Валерий Владимирович, 53 года

Жалобы: планируется оперативное лечение по поводу пупочной грыжи. Рекомендовано обследование.

Общий осмотр.

Общее состояние: удовлетворительное. Рост: 178 см. Вес: 125 кг; ИМТ: 39,5 кг/2. Температура: 36,0*С. Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый. Миндалины: обычные, не гиперемированы. Органы дыхания: Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа: нет. ЧДД: 17 в мин. Аускультация. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. ЧСС: 67 уд/мин. Артериальное давление. Систолическое: 120 мм рт. ст. Диастолическое: 80 мм рт. ст. По остальным системам норма.

Диагноз: I11.9 – Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца без застойной сердечной недостаточности. Сахарный диабет 2 ст.

План инструментального обследования: УЗ – допплерография в дуплексном режиме парных сосудов (артерий и вен). Флюорография легких профилактическая.

Рекомендации и назначения: направлен на ВК.

15. Радзиевская Марина Юрьевна, 52 года.

Жалобы: на одышку. Назначенную терапию принимает. Планируется госпитализация в НИИ кардиологии. Список анализов прилагается.

Общий осмотр.

Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36,0*С. Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый. Миндалины: обычные, не гиперемированы. Органы дыхания: Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа: нет. ЧДД: 17 в мин. Аускультация. Дыхание: жесткое, ослаблено в н/о слева. Хрипы: нет. ЧСС: 65 уд/мин. Артериальное давление. Систолическое: 140 мм рт. ст. Диастолическое: 90 мм рт. ст. По остальным системам норма.

Диагноз: I11.0 – Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца с застойной сердечной недостаточностью.

План инструментального обследования: Эхокардиография с допплеровским анализом. УЗ – допплерография в дуплексном режиме парных сосудов (артерий и вен). Rg – графия органов грудной клетки.

09:00 – 16:12

Прием пациентов. Заполнение медицинской документации, направление пациентов на обследования и взятие их на диспансерный учет. Заполнение всех данных в системе ЕМИАС и корректировка данных в зависимости от терапевтического эффекта назначенных ранее медицинских препаратов. Обновление в системе жалоб и сравнение в динамике результатов анализов: ОАК, БХ, ОАМ. Эндоскопических исследований: ЭГДС, рентген, ЭКГ. Направление пациентов к узким специалистам и назначение дополнительной терапии в связи с неэффективностью назначенной. Работа в регистратуре с картами пациентов.

В этот день на приеме было 29 пациентов. Хотелось бы обратить внимание на:

1.Володин Дмитрий Сергеевич, 55 лет

Жалобы: на одышку, возникающую при малой физической нагрузке.

Общий осмотр: состояние относительно удовлетворительное, сознание сохранено, контакт сохранен, кожные покровы бледные, чистые, температура 36.6, дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких. Хрипов нет, ЧДД 19 в мин. Тоны сердца приглушены. АД 117/68 мм рт. ст. Пульс 78 уд в мин., живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Отеков нет. Мочеиспускание в норме.

Диагноз: Гипертоническая болезнь III ст., 3 стадия, риск Рекомендации и назначения: Продолжать назначенное лечение. Выписаны лекарства: Индапамид; Эналоприл; Валсортан.    

2. Петрова Ирина Витальевна, 26 лет

Жалобы: на тяжесть в эпигастрии, изжогу.

Анамнез: больна в течение недели, возникновение неприятных ощущений связывает с погрешностью в диете.

Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Зев спокойный, миндалины не увеличены. Налетов нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 85 в мин, АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Живот болезненный при пальпации в эпигастрии. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

Диагноз: К29.5 – Хронический гастрит, обострение. Рекомендации и назначения: режим амбулаторный, стол №5, Мелоксикам; Ранитидин.

Дата следующей явки: 26.06.2017.

3.Павлик Елена Прокофьевна, 70 лет.

Жалобы: на вздутие живота, перепады АД 135-100/80-70 мм рт. ст. Принимает диротон без эффекта; анаприлин 1 тп/я с положительным эффектом.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Нервно-психический статус: ориентирован в пространстве, времени, личности. Температура: 36,0*С. Кожа: обычной окраски, чистая. Отеки: отсутствуют. Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый, влажный, налет отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. ЧДД: 17 в мин.  Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы: нет. Артериальное давление: Систолическое: 120 мм рт. ст. Диастолическое: 80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень: пальпируется по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул: 1 раз в день. Цвет: обычный.

Диагноз: I11.0 – Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца с застойной сердечной недостаточностью.

Рекомендации и назначения: Медикаментозное лечение.

Номер рецепта: 00Д4501865757

Торговое название: Донормил табл. п/пл/об. 15 мг (3754). МНН: Доксиламин (308). Латинское наименование: Doxylamini tabl. obduct. 15 mg. Применять в течение 30 дней, 1 раз в день, по 1 табл.; конкор 2,5 мг 1 табл утро;

Колофорт 1 табл 2 раза в день.

Дата следующей явки: 26.06.2017

4. Светикова Ольга Николаевна, 34 года.

Жалобы: на сухой кашель, першение в горле, слабость, повышение температуры до 37,7*С. Симптомы второй день (со вчерашнего утра).

Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Зев гиперемирован, миндалины увеличены. В легких дыхание ослабленное, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 85, АД 120/70. Язык влажен, чистый. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

Диагноз: J06.9 –  Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная.

Рекомендации и назначения: режим амбулаторный, стол общий, Ингавирин, теплое питье, Биопарокс. Оформлен больничный лист с 21.06.2017 по 23.06.2017

Дата следующей явки: 26.06.2017.

 5. Широков Геннадий Васильевич, 54 года.

Жалобы: на насморк, заложенность носа.

Анамнез: 02.06.2017 обратился к врачу с жалобами на нарушение носового дыхания. В анамнезе диагноз Вазомоторный ринит. Был направлен на дообследование и лечение в стационар (с 16.06.2017 по 20.06.2017). После обследования диагноз: Гипертрофический ринит. Ронхопатия. Гипертрофия язычка мягкого неба. 17.06.16 было проведено хирургическое лечение: Двусторонняя нижняя щадящая конхотомия. Увулотомия. Послеоперационный период без особенностей.

Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Зев спокойный, миндалины не увеличены. Налетов нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 85 в мин, АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Живот болезненный при пальпации в эпигастрии. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

Рекомендации и назначения: продолжать назначенное лечение (сосудосуживающие препараты в нос 2-3 раза в день). Ранее выдан больничный лист: с 16.06.2017 по 21.06.2017с явкой 21.06.2017. Больничный лист продлен до 23.06.2017

6. Акишин Дмитрий Сергеевич, 21 год

Жалобы: на заложенность носа, першение в горле, слабость.

Анамнез заболевания: длительное время насморк, ухудшение после переохлаждения. Использует аквамарис для промывания.

Общий осмотр.

Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36,7*С. Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый. Миндалины: обычные, не гиперемированы. Органы дыхания: Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа: нет. ЧДД: 16 в мин. Аускультация. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. ЧСС: 76 уд/мин. Артериальное давление. Систолическое: 120 мм рт. ст. Диастолическое: 70 мм рт. ст. По остальным системам норма.

Диагноз: J06.9 – Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная. ОРВИ. Острый ринофарингит.

План инструментального обследования: Rg – графия придаточных пазух носа, глазницы, скуловой кости, нижней челюсти, костей носа, носоглотки.

Рекомендации и назначения: ОАК; Изофра 1 впр. 5 раз в день; Аквамарис – промывание носа; Граммидин 1 табл. 4 раза в день рассасывать; Ротокан – полоскать горло 2 раза в день.

Дата следующей явки: 23.06.2017

7. Матвеев Даниил Сергеевич, 30 лет.

Жалобы: на сыпь, зуд на задней поверхности шеи, на руках, затруднение дыхания.

Анамнез: симптомы возникли после погрешности в диете (съел много клубники). В детстве аллергия на витамины (какие – не помнит) с такими же симптомами.

Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, в области предплечий и задней поверхности шеи мелкоточечная сыпь, зуд. Зев обычной окраски, миндалины не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 80, АД 120/70. Язык влажен, чистый. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

Диагноз: Z91.0 – Аллергия к другим веществам, помимо лекарственных средств и биологических веществ.

Рекомендации и назначения: Диета гипоаллергенная, Энтеросгель, Цитрин. Обследование: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови.

Дата следующей явки: 23.06.2017.

8. Кувшинов Сергей Дмитриевич, 24 года

Жалобы: на боль в эпигастрии, снижение аппетита, потеря в весе. Лекарства не принимал.

В анамнезе эрозивный гастрит от 2015 г.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Рост: 170 см. Вес: 49 кг; ИМТ: 17,0 кг/2. Температура: 36,0*С. Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый. Миндалины: обычные, не гиперемированы. Органы дыхания: Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа: нет. ЧДД: 16 в мин. Аускультация. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. ЧСС: 60 уд/мин. Тоны сердца: ясные. Тоны и шум. Акцент на 1й тон. Артериальное давление. Систолическое: 110 мм рт. ст. Диастолическое: 70 мм рт. ст. Живот мягкий, ограниченная болезненность в эпигастрии при пальпации. Печень. пальпируется по краю реберной дуги. Стул. 1 раз в неделю. Цвет: обычный, запоры.

Диагноз: K29.3 – Хронический поверхностный гастрит. Исключить ЯБ.

План инструментального обследования: Эзофагогастродуоденоскопия лечебно – диагностическая (с биопсией).

Рекомендации и назначения: Стол №5; Кваматель 40 мг 1 табл в сутки; Альмагель 3 раза в день; ОАК; ОАМ; б/х ( АсТ, АлТ, билирубин, холестерин, глюкоза, мочевина, креатинин) , ВИЧ; RW; Гепатит В, С;

Дата следующей явки: 26.06.2017

9. Прохорова Ирина Ивановна, 67 лет

Жалобы: бессонница, головная боль. Принимает реладорм. Недержание мочи, вздутие живота, периодически боль в праврм подреберье, отдающие под лопатку, запоры. Принимает нош-па, ребепразол, фестал. Рекомендовано выполнение КТ ОБЛ для ГКНПЦ (НИИ Гастроэнтерологии)

Анамнез заболевания: болеет в течение 1 месяца. проходит дообследование для онколога. Оперирована по поводу заболевания матки в 2016 г. По данным ЭГДС – антральный поврхностный гастрит. ФЛ, ММГ – выполнены.

Общий осмотр.

Общее состояние: удовлетворительное. Рост: 168 см. Вес: 58 кг; ИМТ: 20,5 кг/2. Температура: 36,6*С. Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый. Миндалины: обычные, не гиперемированы. Органы дыхания: Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа: нет. ЧДД: 16 в мин. Аускультация. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. ЧСС: 60 уд/мин. Артериальное давление. Систолическое: 130 мм рт. ст. Диастолическое: 80 мм рт. ст. Живот. ограниченная болезненность при пальпации в правом подреберье. По остальным системам норма.

Диагноз: К81.1 – Хронический холецистит. Хронический гастрит. По данным КТ ОБЛ – С4 печени. Дивертикулы сигмовидной кишки, без признаков дивертикулита. Атеросклероз подвздошных артерий.

Рекомендации и назначения: стол №5: ОАМ контроль от января 2017. КТ ОБЛ по рекомендации ГНКМЦ (НИИ Гастроэнтерологии)

Дата следующей явки: 26.06.2017

10. Круглов Максим Владимирович, 28 лет

Жалобы: на фоне проводимой терапии самочувствие улучшилось.

Анамнез заболевания: В анамнезе зоб; хронический гастродуоденит.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Рост: 176 см. Вес: 70 кг; ИМТ: 22,6 кг/2. Температура: 36,0*С. Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый. Миндалины: обычные, не гиперемированы. Органы дыхания: Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа: нет. ЧДД: 17 в мин. Аускультация. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. ЧСС: 67 уд/мин. Артериальное давление. Систолическое: 120 мм рт. ст. Диастолическое: 80 мм рт. ст. По остальным системам норма.

Диагноз: К29.3 – Хронический поверхностный гастрит.

Сопутствующие: Е04.0 – нетоксический диффузный зоб.

План инструментального обследования: УЗИ щитовидной железы. ЭГДС лечебно-диагностическая ( с биопсией)

Рекомендации и назначения: дообследование.

11. Кривенко Анастасия Дмитриевна, 22 года

Жалобы: нет.

В ОАК, ОАМ от 10.06.2017 без патологии

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Нервно – психический статус: ориентирована в пространстве, времени, личности. Температура: 36,6*С. Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый. Органы дыхания: Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа: нет. ЧДД: 16 в мин. Аускультация. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. ЧСС: 60 уд/мин. Артериальное давление. Систолическое: 140 мм рт. ст. Диастолическое: 90 мм рт. ст. По остальным системам норма.

Диагноз: G90.8 – Другие расстройства вегетативной нервной системы по смешанному типу.

Рекомендации и назначения: питание: ограничение поваренной соли, ограничение употребления алкоголя, режим труда и отдыха; стол №15; глицин 2х3 раза в день – 1 месяц

Дата следующей явки: 28.06.2017

12. Попкова Ольга Александровна, 26 лет.

Жалобы: на боли в животе в течение 4 недель, общее недомогание.

Анамнез: страдает хроническим гастритом, последние 3 года. Связывает данное обострение с погрешностью в диете.

Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Лимфатические узлы не увеличены. Суставы не изменены. Зев чистый, миндалины обычные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 в мин, АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень по краю реберной дуги. Физиологические отправления в норме. В позе Ромберга устойчива. Пальценосовые пробы выполняет.

Диагноз: К 29.5 –  Хронический гастрит неуточненный, в стадии обострения.

Рекомендации и назначения: Медикаментозная терапия: Омез, Амоксициллин, Кларитромицин, Де-Нол.

Дата следующая явка: 26.06.2017.

13. Морозов Олег Юрьевич, 55 лет

Жалобы: на тяжесть в эпигастрии, изжогу.

Анамнез: назначен прием по поводу хронического гастрита (страдает с периодами обострений и ремиссий в течение последних 15 лет). За последнее время самочувствие без существенной динамики.

Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Лимфатические узлы не увеличены. Суставы не изменены. Зев чистый, миндалины обычные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 в мин, АД 120/70 мм рт.ст. живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень по краю реберной дуги. Физиологические отправления в норме.

Диагноз: К 29.5 –  Хронический гастрит неуточненный, в стадии обострения.

Рекомендации и назначения: Медикаментозная терапия: Омез, Амоксициллин, Кларитромицин, Де-Нол.

Дата следующая явка 26.06.2017.

Работа на участке. Посещение больных на дому.

14.Краснова Лариса Александровна, 66 лет,

ул. Большая Якиманка д.19, кв.10


Жалобы: на повышение давления до 160\100 мм.рт.ст., головнуют боль, нерегулярный стул.

Общий осмотр: состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые бледные. Тургор кожи снижен. Питание пониженное. Периферический акроцианоз. Отеков нет. АД 100\60 мм.рт.ст. (самостоятельно снизила давление Пропранолоном), ЧСС 70\мин, ЧД 15\мин. Температура тела 36,2 С. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Гемодинамика без особенностей, стабильна. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, при аускультации выслушивается ослабленная перистальтика. Дизурических расстройств нет. Отсутствие стула в течение 3-х дней.


Диагноз: ОНМК (от 2012 года). ИБС. Гипертоническая болезнь 3ст., 3ст., риск 3.


Рекомендации и назначения: Ограничение употребления поваренной соли до 5-6 г\сут, жидкости до 1-1,5 л.
Tab. Propranololi (Anaprilin) 0,04. D.S. По 1 табл. х 3-4 р/д.

Tab. Furosemidi 0,04. D.S. По 2 табл. утром натощак.
Фитомуцил на один прием 1 пакетик или 2 чайные ложки сухого препарата.

Употреблять в пищу больше жидкости, фруктов, овощей и цельных злаков каждый день.

15. Ларин Петр Иванович, 75 лет,

Славянская площадь, д.4, кв. 508

Жалобы: на головные боли, нарушение сна, тревожность, отеки нижних конечностей, возникающие преимущественно в вечерние часы.

Общий осмотр: состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Отеки нижних конечностей. АД 140\95 мм.рт.ст. (адаптирован к АД 140\90 мм.рт.ст.), ЧСС 76\мин, ЧД 18\мин. Температура тела 36,4 С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца при аускультации ритмичные, ясные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления не нарушены, контролирует. Сахар измеряет самостоятельно ежедневно, на момент осмотра глюкоза крови: 7,4 ммоль\л, принимает Авандамет.̷