Д Н Е В Н И К 1 страница

Руководитель практики

от университета

Отарова Светлана Мажитовна

(Ф.И.О., контактный телефон)

Руководитель практики

от принимающей организации

Саркисян Анна Закарьевна;

Телефон: 84992381010

(Ф.И.О., контактный телефон)

г. Москва, ул. Малая Якиманка, д. 22, ГБУЗ ГП №68

^{(адрес, контактные телефоны)}

с « 19 »   июня 2017 г.

Содержание выполненной работы

10:00 общее собрание по производственной практике в ГКБ № 15 им. О. М. Филатова

Ознакомление с закрепленным участком ГБУЗ ГП №68.

Распределение и прикрепление к врачу общей практики Ливенцовой Алле Николаевне.

09:00-16:12

Работа в кабинете терапевта.

Ознакомление с системой ЕМИАС в работе врача – терапевта.

Прием пациентов. За день работы было принято 20 пациентов.

1. Поклонский Сергей Владимирович, 22 года.

Жалобы: на момент осмотра не предъявляет. Проходит дообследование для РВК.

Общий осмотр.

Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Температура: 36,6*С. Кожа: обычной окраски, чистая. Отеки: отсутствуют. Опорно – двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый, влажный, налет отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. ЧДД: 16 в мин. Грудная клетка: правильной формы. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы: нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Границы сердца перкуторно: в норме. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 76 уд. в мин. Артериальное давление: Систолическое: 120 мм рт. ст. Диастолическое: 70 мм рт. ст.Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень: пальпируется по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации. Мочеиспускание: свободное. Стул: 1 раз в день.

Диагноз: Z01.8 – Другое уточненное специальное обследование.

Рекомендации и назначения: анализ крови на маркеры вирусных гепатитов, анализ крови на наличие антител к ВИЧ, анализ на группу крови, резус фактор – в работе.

Дата следующей явки: 27.06.2017

2. Кузнецов Максим Вадимович, 28 лет.

Жалобы: на насморк, слабость, Т до 37,5*С, сухой кашель, боль в пазухах носа.

Анамнез заболевания: болен в течение 6 дней. Начал принимать лизобакт, хлоргексидин, жаропонижающие, амиксин.

Общий осмотр.

Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Температура: 37,4*С. Кожа: обычной окраски, чистая. Отеки: отсутствуют. Опорно – двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев: гиперемированный. Язык: чистый, влажный, налет отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: затруднено. Выделения из носа: слизистые. ЧДД: 20 в мин. Грудная клетка: правильной формы. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы: нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Границы сердца перкуторно: в норме. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 90 уд. в мин. Артериальное давление: Систолическое: 100 мм рт. ст. Диастолическое: 70 мм рт. ст.Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень: пальпируется по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации. Мочеиспускание: свободное. Стул: 1 раз в день.

Диагноз: J06.9 - Острая инфекция верхних дыхательных путей, неуточненная. Острый синусит?

План инструментального обследования: Rg-графия придаточных пазух носа, глазницы, скуловой кости, нижней челюсти, костей носа, носоглотки (35223)

Рекомендации и назначения: Режим: амбулаторный, обильное питье

Клацид 500 мг 2 раза/день – 5 дней

Лоратадин 1 табл 1 раз/день – 5 дней

Полоскание горла (ротокан)

Аквамарис в нос, витамин С.

Дата следующей явки: 23.06.2017

3. Яковлева Кристина Радиковна, 23 года

Жалобы: на боль в шейном отделе позвоночника, усиливается при поворотах. Головная боль, бессонница. Принимает нурофен 200 мг, аспирин, цитрамон без эффекта, мидокалм.

Анамнез заболевания: болеет в течение 3 дней. В анамнезе сколиоз 2 ст.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Нервно – психический статус: ориентирована в пространстве, времени, личности. Поза Ромберга: устойчива. Рост: 168,0 см. Вес: 54 кг. ИМТ: 19,1 кг/м2 Температура: 36,0*С. Кожа: бледная, тургор: снижен. Отеки: отсутствуют. Опорно – двигательная система. Позвоночник. Болезненность при пальпации: есть. Локализация: грудной отдел, область шеи. Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый, влажный, налет отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. ЧДД: 16 в мин. Грудная клетка: правильной формы. Аускультация: дыхание везикулярное. Безболезненна при пальпации. Хрипы: нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Границы сердца перкуторно: в норме. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 78 уд. в мин. Артериальное давление: Систолическое: 130 мм рт. ст. Диастолическое: 80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень: пальпируется по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации. Мочеиспускание: свободное, безболезненное Стул: 1 раз в день. Цвет: обычный.

Диагноз: М42.9 - Остеохондроз позвоночника неуточненный.

Сопутствующие: G90.8 – другие расстройства вегетативной (автономной) нервной системы.

Рекомендации и назначения: Медикаментозное лечение.

Номер рецепта: 00Д4501870617

Торговое название: Нобен капс 30 мг(7565); МНН: Идебенон(6209). Латинское наименование: Idebenoni caps. 30 mg. Применять в течение 30 дней, 2 раза в день, по 1 капс.

ОАК, ОАМ, ЭКГ; мидокалм 150 мг 1таб/2раза в день;

Нурофен 200 мг 1таб в сутки

Дата следующей явки: 27.06.2017

4. Ермошина Вера Геннадьевна, 48 лет.

Жалобы: периодически беспокоит боль в эпигастрии, усиливается при приеме фастфуда. Изжога, горечь во рту. Принимает гастал.

Анамнез заболевания: болеет в течение 1 месяца. В анамнезе: хронический гастрит, железодефицитная анемия.

Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Температура: 36,6*С. Кожа: обычной окраски, чистая. Отеки: отсутствуют. Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый, влажный, налет отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. ЧДД: 17 в мин. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы: нет. ЧСС: 67 уд. в мин. Артериальное давление: Систолическое: 140 мм рт. ст. Диастолическое: 70 мм рт. ст.Живот: болезненность при пальпации ограниченная в области эпигастрия. Печень: пальпируется по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации. Область почек не изменена. Мочеиспускание: свободное. Стул: 1 раз в день.

Диагноз: К29.3 – Хронический поверхностный гастрит

План инструментального обследования: Эзофагогастродуаденоскопия лечебно – диагностическая ( с биопсией)

Рекомендации и назначения: Режим: амбулаторный. ОАК. Б/х крови (АсТ, АлТ, билирубин, холестерин, глюкоза, креатинин); ВИЧ, РВ, Гепатит В,С; Стол №5.

Ультоп 20 мг 2 раза в день; Альмагель 3 раза в день – 7 дней; Мезим форте 3 раза в день – 7 дней.

Дата следующей явки: 23.06.2017

5. Тараненко Марина Сергеевна, 22 года

Жалобы: на выраженную потливость, потеря веса 5 кг, сухость кожи, сухость во рту.

Наследственность отягощена по сахарному диабету.

Анализы в работе.

Общий осмотр

 Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Нервно – психический статус: ориентирована в пространстве, времени, личности. Температура: 36,6*С. Кожа: обычной окраски, чистая. Отеки: отсутствуют.

Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый, влажный, налет отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. ЧДД: 16 в мин. Грудная клетка: правильной формы. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы: нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Границы сердца перкуторно: в норме. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 60 уд. в мин. Артериальное давление: Систолическое: 120 мм рт. ст. Диастолическое: 70 мм рт. ст.Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень: пальпируется по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации. Мочеиспускание: свободное. Стул: 1 раз в день.

Диагноз: Z02.7 – Обращение в связи с получением медицинских документов.

Рекомендации и назначения: ОАК, ОАМ, б/х (глюкоза, холестерин).

Дата следующей явки: 23.06.2017

6. Крашенинникова Людмила Ивановна, 77 лет

Жалобы: беспокоит изжога на фоне приема лекарств, сухость во рту. Принимает омез с положительным эффектом.

Последняя ЭГДС от 01.11.2017 – Антральный гастрит. Бульбит.

Общий осмотр

 Общее состояние: удовлетворительное. Нервно – психический статус: ориентирована в пространстве, времени, личности. Температура: 36,0*С. Кожа: обычной окраски, чистая. Отеки: отсутствуют. Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: влажный с белым налетом. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. ЧДД: 16 в мин. Грудная клетка: правильной формы. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы: нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Границы сердца перкуторно: в норме. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 67 уд. в мин. Артериальное давление: Систолическое: 130 мм рт. ст. Диастолическое: 80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень: пальпируется по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации. Мочеиспускание: свободное. Симптом покалачивания: отрицательный. Стул: 1 раз в день.

Диагноз: К29.3 – Хронический поверхностный гастрит.

Рекомендации и назначения: Режим: амбулаторный. Медикаментозное лечение.

Номер рецепта: 00Э4538668953.

Торговое название: Пентоксифиллин табл. п/об. к/раств. 400 мг (15875). МНН: Пентоксифиллин (707). Латинское название: Pentoxifyllini tabl. obduct. 400 mg. Применятьт в течение 30 дней, 2 раза в день по 1 табл.

Номер рецепта: 00Э4538669108

Торговое название: Омез капс. 20 мг (7885). МНН: Омепразол (676). Латинское название: Omeprazoli caps. 20 mg. Применять в течение 30 дней, 2 раза в день по 1 капс.; индопамид+периндоприл

Симвастатин 20 мг 1т/сутки №30

Или аторвастатин 20 мг 1 табл вечер

Дата следующей явки: 27.06.2017

7. Малахов Юрий Владимирович, 60 лет

Жалобы: активно не предъявляет.

В анамнезе: ОИМ с образованием Q – зубца в нижней стенки от 01.06.2017 г. На постоянной основе принимает конкор – кор 2,5 мг; плавикс 75 мг; Тромбо – АСС 100 мг; Липримар 40 мг н/ночь.

Анамнез заболевания: находился на стационарном лечении в ФГБУ «ННПЦССХ им. А.Н» в июне 2017 г.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Температура: 36,0*С. Кожа: обычной окраски, чистая. Отеки: отсутствуют. Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый, влажный, налет отсутствует.

Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. ЧДД: 17 в мин. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы: нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Границы сердца перкуторно: в норме. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 67 уд. в мин. Артериальное давление: Систолическое: 115 мм рт. ст. Диастолическое: 80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень: пальпируется по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации. Мочеиспускание: свободное. Стул: 1 раз в день. Цвет: обычный.

Диагноз: l11.9 – Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности.

Сопутствующие: l25.2 – Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда.

Рекомендации и назначения: Питание: ограничение поваренной соли. Стол №10

ЭКГ, АД, ЧСС – контроль. Продолжить назначенную терапию.

Дата следующей явки: 28.06.2017

8. Кривошеев Георгий Павлович, 45 лет

Жалобы: Изжога, сухость во вру, дискомфорт в области эпигастрия.

Диагноз: Диагноз: К29.3 – Хронический поверхностный гастрит

План инструментального обследования: Эзофагогастродуаденоскопия лечебно – диагностическая.

Рекомендации и назначения: Режим: амбулаторный. ОАК. Б/х крови (АсТ, АлТ, билирубин, холестерин, глюкоза, креатинин); ВИЧ, РВ, Гепатит В,С; Стол №5.

Ультоп 20 мг 2 раза в день; Альмагель 3 раза в день – 7 дней; Мезим форте 3 раза в день – 7 дней.

Дата следующей явки: 27.06.2017

9. Денисов Александр Евгеньевич, 57 лет

Жалобы: беспокоит пелена на правом глазу, нестабильность АД 130-100/90-70 мм рт. ст.

Анамнез заболевания: болеет в течение 14 дней

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Нервно-психический статус: ориентирован в пространстве, времени, личности. Рост: 176 см. Вес: 100 кг. ИМТ: 32,3 кг/м2. Температура: 36,0*С. Кожа: обычной окраски, чистая. Отеки: отсутствуют. Опорно – двигательная система. Суставы: без изменений. Движения: в полном объеме. Позвоночник: болезнен при пальпации в поясничном и крестцовом отделах.

Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый, влажный, налет отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. ЧДД: 18 в мин. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы: нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Границы сердца перкуторно: в норме. Тоны сердца: приглушены. ЧСС: 80 уд. в мин. Артериальное давление: Систолическое: 130 мм рт. ст. Диастолическое: 80 мм рт. ст.Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень: пальпируется по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный.  Стул: 1 раз в день. Цвет: обычный.

Диагноз: M42.1 – Остеохондроз позвоночника у взрослых.

Рекомендации и назначения: Консультация врача-невролога

Режим труда и отдыха; стол №15; ОАК; ОАМ; ЭКГ; контроль АД, пульса: ренитек 1 табл 2 раза в день; верапамил 80 мг 1 раз в день.

Дата следующей явки: 28.06.2017

10. Крапивина Людмила Григорьевна, 55 лет

Жалобы: не предъявляет. За выпиской из а/к.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Положение: пассивное. Ходьба: с дополнительной опорой на трость. Хромота: хромает на правую ногу. Нервно-психический статус: ориентирован в пространстве, времени, личности. Рост: 170 см. Вес: 72 кг. ИМТ: 24,9 кг/м2. Температура: 36,0*С. Кожа: обычной окраски, чистая. Отеки: отсутствуют. Опорно – двигательная система. Позвоночник: болезнен при пальпации в поясничном и крестцовом отделах.Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый, влажный, налет отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. ЧДД: 18 в мин. Грудная клетка: правильной формы. Аускультация: дыхание жесткое. Хрипы: нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Границы сердца перкуторно: в норме. Тоны сердца: приглушены. ЧСС: 80 уд. в мин. Артериальное давление: Систолическое: 130 мм рт. ст. Диастолическое: 80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень: пальпируется по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул: 1 раз в день. Цвет: обычный.

Диагноз: М42.1 – Остеохондроз позвоночника у взрослых.

План инструментального обследования: Флюорография легких профилактическая.

Рекомендации и назначения: Дана выписка из а/к.

11. Романова Галина Ивановна, 67 лет

Жалобы: не предъявляет.

Пришла для постановки профилактической прививки от клещевого энцефалита.

Диагноз: Z27.8 – Необходимость иммунизации против других комбинаций инфекционных болезней. СД II ст. Субклинический гипотиреоз

Рекомендации и назначения: Продолжить начатое лечение: Эналаприл 20 мг; амлотоп 5 мг; Тромбо – АСС 100 мг; Метформин 1000 мг вечер; Эутирокс 50 мг утро.

12. Мельникова Нина Петровна, 69 лет

Жалобы: на боли в левом голеностопном суставе, отек, шаткость походки. Принимает найз, артроактив. Боль в поясничном отделе позвоночника, усиливается в состоянии сидя.

Анамнез заболевания: болеет в течение 1 мес. Проходит дообследование для онколога. Оперирована по поводу заболевания матки в 2016 г. По данным ЭГДС – антральный поверхностный гастрит. ФЛГ, ММГ – выполнены. По данным МРТ от 17.06.2008 – грыжа ТН12 – С1. Задняя центральная грыжа L5 – C1.Деформирующий спондилез.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Нервно-психический статус: ориентирован в пространстве, времени, личности. Температура: 36,0*С. Кожа: обычной окраски, чистая. Отеки: отсутствуют. Опорно – двигательная система. Суставы: деформированы. Движения: ограничены. Позвоночник: болезнен при пальпации в поясничном и крестцовом отделах.

Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый, влажный, налет отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. ЧДД: 17 в мин. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы: нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Границы сердца перкуторно: в норме. Тоны сердца: приглушены. ЧСС: 68 уд. в мин. Артериальное давление: Систолическое: 120 мм рт. ст. Диастолическое: 80 мм рт. ст.Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень: пальпируется по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул: 1 раз в день. Цвет: обычный.

Диагноз: М51.9 – Поражение межпозвоночного диска неуточненное. Cr матки. Т1N0M0.

Сопутствующие: М15.0 – Первичный генерализованный остеоартроз.

План инструментального обследования: Эзофагогастродуоденоскопия лечебно – профилактическая ( с биопсией) , Rg – графия шейного, грудного, пояснично – крестцового отделов позвоночника, копчика с функциональными пробами; консультация врача – невролога.

Рекомендации и назначения: ВИЧ; RW; гепатит В для ЭГДС – в работе.

Дата следующей явки: 24.06.2017.

13. Свинолупов Антон Михайлович, 24 года

Жалобы: на потливость, головную боль в лобной области, Т 37*С в течение дня. На фоне проводимой терапии: амоксициллин 500 мг 2т/2 раза в день, клацид ср 500 1т/1 раз в день – 10 дней, тованик 500 мг 1 т в день.

Анамнез заболевания: болеет в течение 13 дней. На Rg ОГК от 20.06.2017 по сравнению с исследованием от 8.06.2017 – обратное развитие инфильтративных изменений в заднее – базальных отделах левого легкого. На МСКС-ППН от 01.06.2017 – патологических изменений не выявлено. Осмотрен Лор-врачом от 20.06.2017. Диагноз: Хронический пансинусит.

Общий осмотр.

Общее состояние: удовлетворительное. Рост: 192 см. Вес: 90 кг; ИМТ: 24,4 кг/2. Температура: 37,0*С. Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый. Миндалины: обычные, не гиперемированы. Органы дыхания: Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа: нет. ЧДД: 17 в мин. Аускультация. Дыхание: жесткое, ослаблено в н/о слева. Хрипы: нет. ЧСС: 65 уд/мин. Артериальное давление. Систолическое: 120 мм рт. ст. Диастолическое: 80 мм рт. ст. По остальным системам норма.

Диагноз: J18.9 – Пневмония неуточненная. Внебольничная левосторонняя нижнедолевая средней степени тяжести. ДН – 0.

Сопутствующие: J32.4 – хронический пансинусит.

Рекомендации и назначения: Режим амбулаторный. Нетрудоспособен. Л/Н продлен с 20.06.2017 по 21.06.2017 продолжение л/н 271047033561 от 10.06.2017

Аскарил 1т/3 раза в день; вит С 500 мг 1т/сутки. направлен на ВК.

Дата следующей явки: 21.06.2017.

14. Сафонов Валерий Владимирович, 53 года

Жалобы: планируется оперативное лечение по поводу пупочной грыжи. Рекомендовано обследование.

Общий осмотр.

Общее состояние: удовлетворительное. Рост: 178 см. Вес: 125 кг; ИМТ: 39,5 кг/2. Температура: 36,0*С. Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый. Миндалины: обычные, не гиперемированы. Органы дыхания: Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа: нет. ЧДД: 17 в мин. Аускультация. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. ЧСС: 67 уд/мин. Артериальное давление. Систолическое: 120 мм рт. ст. Диастолическое: 80 мм рт. ст. По остальным системам норма.

Диагноз: I11.9 – Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца без застойной сердечной недостаточности. Сахарный диабет 2 ст.

План инструментального обследования: УЗ – допплерография в дуплексном режиме парных сосудов (артерий и вен). Флюорография легких профилактическая.

Рекомендации и назначения: направлен на ВК.

15. Радзиевская Марина Юрьевна, 52 года.

Жалобы: на одышку. Назначенную терапию принимает. Планируется госпитализация в НИИ кардиологии. Список анализов прилагается.

Общий осмотр.

Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36,0*С. Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый. Миндалины: обычные, не гиперемированы. Органы дыхания: Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа: нет. ЧДД: 17 в мин. Аускультация. Дыхание: жесткое, ослаблено в н/о слева. Хрипы: нет. ЧСС: 65 уд/мин. Артериальное давление. Систолическое: 140 мм рт. ст. Диастолическое: 90 мм рт. ст. По остальным системам норма.

Диагноз: I11.0 – Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца с застойной сердечной недостаточностью.

План инструментального обследования: Эхокардиография с допплеровским анализом. УЗ – допплерография в дуплексном режиме парных сосудов (артерий и вен). Rg – графия органов грудной клетки.

09:00 – 16:12

Прием пациентов. Заполнение медицинской документации, направление пациентов на обследования и взятие их на диспансерный учет. Заполнение всех данных в системе ЕМИАС и корректировка данных в зависимости от терапевтического эффекта назначенных ранее медицинских препаратов. Обновление в системе жалоб и сравнение в динамике результатов анализов: ОАК, БХ, ОАМ. Эндоскопических исследований: ЭГДС, рентген, ЭКГ. Направление пациентов к узким специалистам и назначение дополнительной терапии в связи с неэффективностью назначенной. Работа в регистратуре с картами пациентов.

В этот день на приеме было 29 пациентов. Хотелось бы обратить внимание на:

1.Володин Дмитрий Сергеевич, 55 лет

Жалобы: на одышку, возникающую при малой физической нагрузке.

Общий осмотр: состояние относительно удовлетворительное, сознание сохранено, контакт сохранен, кожные покровы бледные, чистые, температура 36.6, дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких. Хрипов нет, ЧДД 19 в мин. Тоны сердца приглушены. АД 117/68 мм рт. ст. Пульс 78 уд в мин., живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Отеков нет. Мочеиспускание в норме.

Диагноз: Гипертоническая болезнь III ст., 3 стадия, риск Рекомендации и назначения: Продолжать назначенное лечение. Выписаны лекарства: Индапамид; Эналоприл; Валсортан.    

2. Петрова Ирина Витальевна, 26 лет

Жалобы: на тяжесть в эпигастрии, изжогу.

Анамнез: больна в течение недели, возникновение неприятных ощущений связывает с погрешностью в диете.

Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Зев спокойный, миндалины не увеличены. Налетов нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 85 в мин, АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Живот болезненный при пальпации в эпигастрии. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

Диагноз: К29.5 – Хронический гастрит, обострение. Рекомендации и назначения: режим амбулаторный, стол №5, Мелоксикам; Ранитидин.

Дата следующей явки: 26.06.2017.

3.Павлик Елена Прокофьевна, 70 лет.

Жалобы: на вздутие живота, перепады АД 135-100/80-70 мм рт. ст. Принимает диротон без эффекта; анаприлин 1 тп/я с положительным эффектом.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Нервно-психический статус: ориентирован в пространстве, времени, личности. Температура: 36,0*С. Кожа: обычной окраски, чистая. Отеки: отсутствуют. Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый, влажный, налет отсутствует. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. ЧДД: 17 в мин.  Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы: нет. Артериальное давление: Систолическое: 120 мм рт. ст. Диастолическое: 80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень: пальпируется по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул: 1 раз в день. Цвет: обычный.

Диагноз: I11.0 – Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца с застойной сердечной недостаточностью.

Рекомендации и назначения: Медикаментозное лечение.

Номер рецепта: 00Д4501865757

Торговое название: Донормил табл. п/пл/об. 15 мг (3754). МНН: Доксиламин (308). Латинское наименование: Doxylamini tabl. obduct. 15 mg. Применять в течение 30 дней, 1 раз в день, по 1 табл.; конкор 2,5 мг 1 табл утро;

Колофорт 1 табл 2 раза в день.

Дата следующей явки: 26.06.2017

4. Светикова Ольга Николаевна, 34 года.

Жалобы: на сухой кашель, першение в горле, слабость, повышение температуры до 37,7*С. Симптомы второй день (со вчерашнего утра).

Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Зев гиперемирован, миндалины увеличены. В легких дыхание ослабленное, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 85, АД 120/70. Язык влажен, чистый. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

Диагноз: J06.9 –  Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная.

Рекомендации и назначения: режим амбулаторный, стол общий, Ингавирин, теплое питье, Биопарокс. Оформлен больничный лист с 21.06.2017 по 23.06.2017

Дата следующей явки: 26.06.2017.

 5. Широков Геннадий Васильевич, 54 года.

Жалобы: на насморк, заложенность носа.

Анамнез: 02.06.2017 обратился к врачу с жалобами на нарушение носового дыхания. В анамнезе диагноз Вазомоторный ринит. Был направлен на дообследование и лечение в стационар (с 16.06.2017 по 20.06.2017). После обследования диагноз: Гипертрофический ринит. Ронхопатия. Гипертрофия язычка мягкого неба. 17.06.16 было проведено хирургическое лечение: Двусторонняя нижняя щадящая конхотомия. Увулотомия. Послеоперационный период без особенностей.

Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Зев спокойный, миндалины не увеличены. Налетов нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 85 в мин, АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Живот болезненный при пальпации в эпигастрии. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

Рекомендации и назначения: продолжать назначенное лечение (сосудосуживающие препараты в нос 2-3 раза в день). Ранее выдан больничный лист: с 16.06.2017 по 21.06.2017с явкой 21.06.2017. Больничный лист продлен до 23.06.2017

6. Акишин Дмитрий Сергеевич, 21 год

Жалобы: на заложенность носа, першение в горле, слабость.

Анамнез заболевания: длительное время насморк, ухудшение после переохлаждения. Использует аквамарис для промывания.

Общий осмотр.

Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36,7*С. Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый. Миндалины: обычные, не гиперемированы. Органы дыхания: Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа: нет. ЧДД: 16 в мин. Аускультация. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. ЧСС: 76 уд/мин. Артериальное давление. Систолическое: 120 мм рт. ст. Диастолическое: 70 мм рт. ст. По остальным системам норма.

Диагноз: J06.9 – Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная. ОРВИ. Острый ринофарингит.

План инструментального обследования: Rg – графия придаточных пазух носа, глазницы, скуловой кости, нижней челюсти, костей носа, носоглотки.

Рекомендации и назначения: ОАК; Изофра 1 впр. 5 раз в день; Аквамарис – промывание носа; Граммидин 1 табл. 4 раза в день рассасывать; Ротокан – полоскать горло 2 раза в день.

Дата следующей явки: 23.06.2017

7. Матвеев Даниил Сергеевич, 30 лет.

Жалобы: на сыпь, зуд на задней поверхности шеи, на руках, затруднение дыхания.

Анамнез: симптомы возникли после погрешности в диете (съел много клубники). В детстве аллергия на витамины (какие – не помнит) с такими же симптомами.

Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, в области предплечий и задней поверхности шеи мелкоточечная сыпь, зуд. Зев обычной окраски, миндалины не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 80, АД 120/70. Язык влажен, чистый. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

Диагноз: Z91.0 – Аллергия к другим веществам, помимо лекарственных средств и биологических веществ.

Рекомендации и назначения: Диета гипоаллергенная, Энтеросгель, Цитрин. Обследование: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови.

Дата следующей явки: 23.06.2017.

8. Кувшинов Сергей Дмитриевич, 24 года

Жалобы: на боль в эпигастрии, снижение аппетита, потеря в весе. Лекарства не принимал.

В анамнезе эрозивный гастрит от 2015 г.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Рост: 170 см. Вес: 49 кг; ИМТ: 17,0 кг/2. Температура: 36,0*С. Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый. Миндалины: обычные, не гиперемированы. Органы дыхания: Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа: нет. ЧДД: 16 в мин. Аускультация. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. ЧСС: 60 уд/мин. Тоны сердца: ясные. Тоны и шум. Акцент на 1й тон. Артериальное давление. Систолическое: 110 мм рт. ст. Диастолическое: 70 мм рт. ст. Живот мягкий, ограниченная болезненность в эпигастрии при пальпации. Печень. пальпируется по краю реберной дуги. Стул. 1 раз в неделю. Цвет: обычный, запоры.

Диагноз: K29.3 – Хронический поверхностный гастрит. Исключить ЯБ.

План инструментального обследования: Эзофагогастродуоденоскопия лечебно – диагностическая (с биопсией).

Рекомендации и назначения: Стол №5; Кваматель 40 мг 1 табл в сутки; Альмагель 3 раза в день; ОАК; ОАМ; б/х ( АсТ, АлТ, билирубин, холестерин, глюкоза, мочевина, креатинин) , ВИЧ; RW; Гепатит В, С;

Дата следующей явки: 26.06.2017

9. Прохорова Ирина Ивановна, 67 лет

Жалобы: бессонница, головная боль. Принимает реладорм. Недержание мочи, вздутие живота, периодически боль в праврм подреберье, отдающие под лопатку, запоры. Принимает нош-па, ребепразол, фестал. Рекомендовано выполнение КТ ОБЛ для ГКНПЦ (НИИ Гастроэнтерологии)

Анамнез заболевания: болеет в течение 1 месяца. проходит дообследование для онколога. Оперирована по поводу заболевания матки в 2016 г. По данным ЭГДС – антральный поврхностный гастрит. ФЛ, ММГ – выполнены.

Общий осмотр.

Общее состояние: удовлетворительное. Рост: 168 см. Вес: 58 кг; ИМТ: 20,5 кг/2. Температура: 36,6*С. Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый. Миндалины: обычные, не гиперемированы. Органы дыхания: Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа: нет. ЧДД: 16 в мин. Аускультация. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. ЧСС: 60 уд/мин. Артериальное давление. Систолическое: 130 мм рт. ст. Диастолическое: 80 мм рт. ст. Живот. ограниченная болезненность при пальпации в правом подреберье. По остальным системам норма.

Диагноз: К81.1 – Хронический холецистит. Хронический гастрит. По данным КТ ОБЛ – С4 печени. Дивертикулы сигмовидной кишки, без признаков дивертикулита. Атеросклероз подвздошных артерий.

Рекомендации и назначения: стол №5: ОАМ контроль от января 2017. КТ ОБЛ по рекомендации ГНКМЦ (НИИ Гастроэнтерологии)

Дата следующей явки: 26.06.2017

10. Круглов Максим Владимирович, 28 лет

Жалобы: на фоне проводимой терапии самочувствие улучшилось.

Анамнез заболевания: В анамнезе зоб; хронический гастродуоденит.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Рост: 176 см. Вес: 70 кг; ИМТ: 22,6 кг/2. Температура: 36,0*С. Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый. Миндалины: обычные, не гиперемированы. Органы дыхания: Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа: нет. ЧДД: 17 в мин. Аускультация. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. ЧСС: 67 уд/мин. Артериальное давление. Систолическое: 120 мм рт. ст. Диастолическое: 80 мм рт. ст. По остальным системам норма.

Диагноз: К29.3 – Хронический поверхностный гастрит.

Сопутствующие: Е04.0 – нетоксический диффузный зоб.

План инструментального обследования: УЗИ щитовидной железы. ЭГДС лечебно-диагностическая ( с биопсией)

Рекомендации и назначения: дообследование.

11. Кривенко Анастасия Дмитриевна, 22 года

Жалобы: нет.

В ОАК, ОАМ от 10.06.2017 без патологии

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Нервно – психический статус: ориентирована в пространстве, времени, личности. Температура: 36,6*С. Полость рта. Зев: чистый, розовый. Язык: чистый. Органы дыхания: Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа: нет. ЧДД: 16 в мин. Аускультация. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. ЧСС: 60 уд/мин. Артериальное давление. Систолическое: 140 мм рт. ст. Диастолическое: 90 мм рт. ст. По остальным системам норма.

Диагноз: G90.8 – Другие расстройства вегетативной нервной системы по смешанному типу.

Рекомендации и назначения: питание: ограничение поваренной соли, ограничение употребления алкоголя, режим труда и отдыха; стол №15; глицин 2х3 раза в день – 1 месяц

Дата следующей явки: 28.06.2017

12. Попкова Ольга Александровна, 26 лет.

Жалобы: на боли в животе в течение 4 недель, общее недомогание.

Анамнез: страдает хроническим гастритом, последние 3 года. Связывает данное обострение с погрешностью в диете.

Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Лимфатические узлы не увеличены. Суставы не изменены. Зев чистый, миндалины обычные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 в мин, АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень по краю реберной дуги. Физиологические отправления в норме. В позе Ромберга устойчива. Пальценосовые пробы выполняет.

Диагноз: К 29.5 –  Хронический гастрит неуточненный, в стадии обострения.

Рекомендации и назначения: Медикаментозная терапия: Омез, Амоксициллин, Кларитромицин, Де-Нол.

Дата следующая явка: 26.06.2017.

13. Морозов Олег Юрьевич, 55 лет

Жалобы: на тяжесть в эпигастрии, изжогу.

Анамнез: назначен прием по поводу хронического гастрита (страдает с периодами обострений и ремиссий в течение последних 15 лет). За последнее время самочувствие без существенной динамики.

Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Лимфатические узлы не увеличены. Суставы не изменены. Зев чистый, миндалины обычные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 в мин, АД 120/70 мм рт.ст. живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень по краю реберной дуги. Физиологические отправления в норме.

Диагноз: К 29.5 –  Хронический гастрит неуточненный, в стадии обострения.

Рекомендации и назначения: Медикаментозная терапия: Омез, Амоксициллин, Кларитромицин, Де-Нол.

Дата следующая явка 26.06.2017.

Работа на участке. Посещение больных на дому.

14.Краснова Лариса Александровна, 66 лет,

ул. Большая Якиманка д.19, кв.10


Жалобы: на повышение давления до 160\100 мм.рт.ст., головнуют боль, нерегулярный стул.

Общий осмотр: состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые бледные. Тургор кожи снижен. Питание пониженное. Периферический акроцианоз. Отеков нет. АД 100\60 мм.рт.ст. (самостоятельно снизила давление Пропранолоном), ЧСС 70\мин, ЧД 15\мин. Температура тела 36,2 С. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Гемодинамика без особенностей, стабильна. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, при аускультации выслушивается ослабленная перистальтика. Дизурических расстройств нет. Отсутствие стула в течение 3-х дн<