Задача №44

Задача №44

У больной 25 лет после очередной ангины, спустя 3 нед. появились отеки на лице, головные боли, слабость. Отеки прогрессировали, отмечалось усиление головных болей, появилось головокружение, шум в ушах, прогрессивно снижалась острота зрения. На 7 день количество мочи уменьшилось, появились диплопия, чувство тяжести в подреберьях, рвота. Больная потеряла сознание, внезапно возникли тонические, а затем клонические судороги. С подоз. на опухоль голо. мозга и эпилепсию больная доставлена в нейрохирург.отдел. Зарегистрированы высокие цифры АД – 240/140 мм рт. ст. Через 20 мин больная пришла в сознание, но оставалось заторможенной, речь была затруднена. Осмотрев больную и проведя ряд доп. Иссл-ий, нейрохирург отверг вышеупомянутый д-з и рекомендовал госп-ть в другое отделение.

Задания:

1. Что не учел врач «Скорой помощи» при постановке д-за? наличие почечной симптоматики

2. Что дало основание врачу-нейрохирургу отвергнуть данный диагноз? Отёки на лице, уменьшение кол-ва мочи, молодой возраст, 3 недели после ангины

3. Каков предпол. д-з? О гломерулонефрит, эклампсия

4. Какие доп. исследования должны подтвердить диагноз? ОАМ, по Земницкому сохранение концентрационной функции почек, по Нечипоренко Эр>L,ОАК, б/х крови – снижение белка, антистреплолизин – О, проба Реберга-Тареева- снижение скорости клубочковой фильтрации, определение сут. протеинурии, мазок из зева на выявление – стрептококка. Исслед. гл. дна, УЗИ почек.

5. Ваши экстр. мероприятия? Сульфат магния 20мл 25% р-ра. Диазепам, промедол,

6. Назначьте лечение. 1- госпитализация 4-8 недель + 2 недели после выписки. Постел. режим – 2 недели. Диета №7. Безсолевая, ограничение воды = сут. диурез + 200-400 мл, ограничение белков. Медикаментозное: АБ (бензилпеннициллин) по 1-2 млн ед/сут,подавление аутоимунных реакций – (1)преднизолон 50-60 мг 1 мес, (2)цитостатики (при неэффективности ГК), (3)гепарин, (4)антиагреганты, диуретики, антигипертензивная терапия. Сан. Кур лечение.

Задача №45

Больной 28 лет, рабочий, жалоб не предъявляет. Поступил в клинику для обследования в связи с выявленным на проф. осмотре повышением артериального давления. В анамнезе: частые обострения хронического тонзиллита.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Отмечается расширение границ сердца влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. АД 170/110 мм рт. ст., пульс 80 уд. в мин. Язык чистый, влажный; живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Общий анализ крови: эритроциты 4,2 х 1012; Нв – 120 г/л, цв. показ. – 0,95; лейкоциты – 6,0 х 109, э-1, п-4, с-64, л-26, м-5, СОЭ-10 мм/час.

Общий анализ мочи: количество – 100,0; реакция – кислая, цвет – светло-желтый; плотность – 1012, белок – 0,8 г/л, эпителиальные клетки – 2-3 в п/зрения, лейкоциты – 5-6 в п/зрения, эритроциты – 8-10 в п/зрения.

Консультация окулиста: ретинопатия.

Креатин крови – 283 мкмоль/л, мочевина – 11,4 мкмоль/л.

Задания:

1. Выделите ведущие синдромы. Гипертензии, мочевой синдром, синдром почечной недостаточности

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущему синдрому. По мочевому – ОГН, характерен высокий удельный вес, Эр>L, Хр гломерулонефрит. Уд вес снижается, Эр>L, хр пиелонефрит. L>Эр, бактериоурия.

3. Сформулируйте предварительный диагноз. Хр гломерунефрит, гипертоническая форма, хпн, консервативная стадия (повышен креатинин)

4. Составьте план обследования. ОАК (лейкоцитоз, СОЭ), б/х (гипопротеинемия), электролиты (гиперкалиемия) крови, ОАМ, по Земницкому –никтурия, гипостенурия, полиурия, снижение концентрационной функции почек, по Нечипоренко Эр>L,ОАК, б/х крови – снижение белка, проба Реберга-Тареева - снижение скорости клубочковой фильтрации, определение суточной протеинурии. Биопсия почек. Исследование глазного дна, УЗИ почек.

5. Укажите ожидаемые результаты лабораторных и инструментальных обследований. См п 4

6. Составьте план лечения. Режим, избегать ОРЗ, переохлаждения, диета №7 (малобелковая), имунносупрессивная терапия. Комбинированная терапия (цитостатики, ГК, антиагреганты, гепарин, антигипертензивная терапия, диуретики)

Задача № 46

Больной 49 лет, инженер. Жалобы на отеки лица, нижних конечностей, слабость, снижение аппетита, одышку при физической нагрузке, головокружение, жажду, периодические поносы. Выяснено, что около 3-х месяцев назад стал отмечать отечность лица по утрам, затем появилась слабость, снижение работоспособности. За последние 3 недели после перенесенного ОРВИ, появились отеки голеней, стоп, жажда, головокружение, одышка при физической нагрузке. Десять лет назад – открытый перелом бедра слева, неоднократно госпитализировался в хирургический стационар по поводу посттравматического остеомиелита, перенес три операции на левом бедре.

Объективно: общее состояние средней тяжести, адинамичен, кожные покровы сухие, бледные, холодные на ощупь. Рыхлые отеки нижних конечностей, пастозность лица. Левая нога на 3 см короче правой, в средней трети бедра – послеоперационные рубцы. Отмечается притупление легочного звука в задне-нижних отделах легких с уровня VII ребра с обеих сторон. Дыхание везикулярное, в области притупления – ослабленное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД – 110/65 мм рт. ст., пульс – 82 уд. в мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий безболезненный, несколько увеличен в размерах. Определяется притупление в отлогих местах с обеих сторон от срединной линии.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,4 х 1012; Нв – 100 г/л, цв. показ. – 0,95; лейкоциты – 5,0 х 109, э-1, п-4, с-61, л-29, м-5, СОЭ-60 мм/час.

Общий анализ мочи: количество – 100,0; цвет – светло-желтый, реакция – кислая; плотность – 1020, сахар – нет, белок – 5,3 г/л, эпителиальные клетки – 2-3 в п/зрения, эритроциты – 0, гиалиновые цилиндры 3-4 в п/зрения.

Креатин крови – 88 мкмоль/л ( N 40-150), мочевина – 6,8 (3-7) мкмоль/л.

Задания:

1. Выделите ведущие синдромы.Отечный, анемический, воспалительный, мочевой(нефротический).

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд заболеваний с учетом ведущих синдромов.

По мочевому – ОГН, характерен высокий удельный вес, Эр>L, Хр гломерулонефрит. Уд вес снижается, Эр>L, хр пиелонефрит. L>Эр, бактериоурия.

3. Сформулируйте предварительный диагноз. Амилоидоз вторичный.

4. Составьте план обследования. Биопсия слизистой прямой кишки, электрофорез и иммуноэлектрофорез сыворотки крови и мочи для выявления миеломной болезни.

ОАМ, по Земницкому сохранение концентрационной функции почек, по Нечипоренко Эр>L,ОАК, б/х крови – снижение белка , проба Реберга-Тареева- снижение скорости клубочковой фильтрации, определение суточной протеинурии,. Исследование глазного дна, УЗИ почек.

5. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение и другие методы.

Постельный режим, исключить или ограничить соль, ограничить воду, белок. Диета 7а.

Лечение фонового заболевания. Ограничение синтеза предшественника амилоида:колхицин, аминохинолины (хлорохин по0,25-0,5 г в сут на ранних стадиях, диметилсульфоксид 1% -10 мл 3 р в сут), лечение ХПН: гемодиализ, лучше перитонеальный, трансплантация почек, трансплантация печени – устаранения места синтеза предшественника амилоида –транстиретина, спленэктомия при развитии геморрагического синдрома.

Задача № 47

Больной 35 лет. Жалобы на общую слабость, частые и продолжительные головные боли в затылочной области, постоянные ноющие боли в поясничной области, появление отеков на лице по утрам. Болен в течение 1-1,5 лет, четких сроков начала заболевания указать не может.Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение тела активное. Кожные покровы бледные. Отеки на лице, на нижних конечностях отеков нет. Перкуторно над легкими легочный звук, границы легких в пределах нормы, дыхание везикулярное. ЧДД – 15 в мин. Прекардиальная область не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, ригидный разлитой. Граница относительной сердечной тупости: левая совпадает с верхушечным толчком, правая – у правого края грудины, верхняя – край 3 ребра. Сердечный ритм правильный, на верхушке короткий систолический шум, акцент II тона во II межреберье справа. ЧСС – 76 уд. в мин., АД – 220/120 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания слабо положителен с обеих сторон. Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, прозрачная, плотность – 1010, белок – 0,4 г/л, лейкоциты – 4-5 в п/зр, эритроциты – 25-30 в п/зр, гиалиновые цилиндры 8-12 в п/зр. Общий анализ крови: эритроциты 4,0 х 1012; Нв – 127 г/л, цв. показ. – 0,9; лейкоциты – 8,9 х 109, э-3, п-7, с-39, л-41, м-10, СОЭ-28 мм/час.Креатин крови – 86 мкмоль/л, мочевина – 6,6 мкмоль/л.

Задания:

1. Выделите основные синдромы. Гипертонии, почечный, отечный, мочевой.

2. Укажите диф-диаг. ряд заболеваний с учетом выявленных синдромов.По мочевому – ОГН, характерен высокий удельный вес, Эр>L, Хр гломерулонефрит. Уд вес снижается, Эр>L, хр пиелонефрит. L>Эр, бактериоурия. По АД- диабетическая нефропатия, поражение почек при ГБ.

3. Сформулируйте предв. диагноз. Хр.гломерулонефрит, гипертоническая форма

4. Составьте план обследования.УЗИ почек, проба Зимницкого, пробы Роберга-Тареева ОАМ, по Земницкому сохранение концентрационной функции почек, по Нечипоренко Эр>L,ОАК, б/х крови – снижение белка , проба Реберга-Тареева- снижение скорости клубочковой фильтрации, определение суточной протеинурии,. Исследование глазного дна, биопсия почек.

5. Составьте план лечения с указанием диеты, режима, основных групп лекарственных препаратов.

Диета №7 малобелковая. Поваренную соль ограничить до 6-8 гр в сутки. Белок 1г/кг веса в сутки. Ограничительный режим: избегать переохлаждения, ОРЗ. Иммуносупресивная терапия.

Преднизолон 60 мг в сутки- 3-6 месяцев. Гепарин 10 тыс 4р/день. Курантил 400-600 мг в сутки. Цитостатики ( имуран или циклофосфамид) Антигипертензивная терапия. Диуретики.

Задача № 48

Больной 38 лет поступил с жалобами на общую слабость, сонливость, быструю утомляемость, снижение аппетита, тошноту, зуд кожных покровов, одышку при физической нагрузке, постоянные головные боли и отечность лица.Год назад начали беспокоить головные боли, общая слабость. К врачу не обращался. Последние 2 месяца усилилась общая слабость, появился кожный зуд, одышка, сонливость, тошнота, снижение аппетита, ноющие боли в животе, склонность к поносам. Объективно: Общее состояние ср.тяжести, сонливость. Положение тела активное. Геморрагические высыпания на голенях. Кожные покровы бледные, сухие, со следами расчесов, отеки лица, голеней. Перкуторно над легкими легочный звук, дыхание везикулярное. Верхушечный толчок в V м/р слева на 2,0 см кнаружи от срединно-ключичной линии, границы отн. сердечной тупости: верхняя – край 3 ребра, правая – правый край грудины, левая совпадает с верх. толчком. Серд. ритм правильный, акцент II тона во 2 межреберье справа. ЧСС – 76 уд. в мин., АД – 210/120 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Печень и селезенка не увеличены. С-м поколачивания «-« с обеих сторон. ОАК: эр- 3,1х 1012; Нв – 94 г/л, цв. показ. – 0,8; Л – 7,4 х 109, э-2, п-9, с-41, л-39, м-9, СОЭ-15 мм/час. ОАМ: цвет – светло-желтый, сахара нет, белок – 0,1 г/л, плотность 1006, лейкоциты – 3-4 в п/зр, эритроциты – 5-8 в п/зр, единичные гиалиновые цилиндры. Креатин крови – 915мкмоль/л, мочевина – 24,2 мкмоль/л.ЭКГ – синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка, метаболические изменения в миокарде.

Задания:

1. Выделите осн. синдромы. Интоксикационный, гипертонический, отечный, анемический, мочевой, ПН.

2. Укажите диф-диагн. ряд заболеваний с учетом ведущих синдромов.

По мочевому – ОГН, характерен высокий удельный вес, Эр>L, Хр гломерулонефрит. Уд вес снижается, Эр>L, хр пиелонефрит. L>Эр, бактериоурия. По АД- диабетическая нефропатия, поражение почек при ГБ.

3. Сформул. предв. диагноз. Хр гломерулонефрит, ХПН, терминальная стадия, на терминальной стадии ХПН различия между заболеваниями, вызвавшими ее развитие, стираются.

4. Какие доп. иссл. целесообразно провести больному.УЗИ почек, проба Зимницкого, пробы Роберга-Тареева ОАМ, по Земницкому сохранение концентр. функции почек, по Нечипоренко Эр>L,ОАК, б/х крови – снижение белка , проба Реберга-Тареева- снижение скорости клубочковой фильтрации, опр. суточной протеинурии. Иссл. гл. дна, биопсия почек.

5. Составьте план леч. с указанием диеты, режима, осн.групп лек. преп. Диета №7 малобелковая. Соль до 6-8 гр/сут. Белок 1г/кг веса в сутки.Огранич. ж-ти: сут диурез + 500. Ограничительный режим: избегать переохлаждения, ОРЗ. Иммуносупресивная терапия. Гепарин 10 тыс 4р/день. Курантил 400-600 мг в сутки. Антигипертензивная терапия. Коррекция гиперкалиемии: Диуретики (Фуросемид). Гемодиализ, ионообменные полистереновые смолы. Коррекция метаболического ацидоза 4,2% р-р гидрокарб.Nа, коррекция Са–Р обмена. Плановый гемодиализ.Лечение анемии: чел рекомбинантный эритропоэтин,Пересадка почек.

Задача № 49

Больная 47 лет доставлена бригадой «Скорой помощи» с жалобами на повышение температуры тела до 38°С, частое и болезненное мочеиспускание, тупые, ноющие боли в поясничной области справа без иррадиации, головную боль, слабость, периодическое познабливание. 20 лет назад, на сроке 30-36 недель беременности, наблюдались изменения в моче, исчезнувшие после родов. Около 12 лет назад выявлено повышение АД до 180/100 – 200/120 мм рт. ст. При осмотре больной патологических изменений не обнаружено. При перкуссии – расширение левой границы относительной тупости сердца кнаружи на 1 см. АД - 190/120 мм рт. ст. Положительный симптом Пастернацкого справа. Общий анализ мочи: количество – 150,0; плотность – 1007, белок – 0,099 г/л, эпителий – большое количество, лейкоциты – 40-60 в п/зр, эритроциты – 3-4 в п/зр, цилиндры (гиалиновые) – 1-2 в п/зр.

Задания:

1. Выделите ведущие синдромы. Гипертензия. Лихорадка. Почечный, мочевой. Воспалительный, лейкоцитурия,

3. Сформулируйте предв диагноз. Обострение хр. пиелонефрита.

4. Составьте план обследования, включая консультации специалистов. УЗИ почек, проба Зимницкого, пробы Роберга-Тареева ОАМ, по Земницкому сохранение концентрационной функции почек, по Нечипоренко Эр>L,ОАК, б/х крови – снижение белка, проба Реберга-Тареева- снижение скорости клубочковой фильтрации, определение суточной протеинурии,. Исследование глазного дна, биопсия почек. РГ

5. Составьте план лечения, указав режим, диету, основные группы лекарственных средств и другие лечебные мероприятия. - Диета №7 малобелковая. Поваренную соль ограничить до 6-8 гр в сутки. Белок 1г/кг веса в сутки. Ограничение жидкости: сут диурез + 500 Ограничительный режим: избегать переохлаждения, ОРЗ. Антигипертензивная терапия. Коррекция гиперкалиемии :Диуретики (Фуросемид). Гемодиализ, ионообменные полистереновые смолы. Коррекция метаболического ацидоза 4,2% р-р гидрокарбоната натрия, коррекцич кальциево –фосфорного обмена. Плановый гемодиализ Лечение анемии: чел рекомбинантный эритропоэтина,Пересадка почек. Антибиотики – ампициллин – 2г/сут в/м, цефалоспорины, нитрофураны, нитроксолин, фторхинолоны. Тепловые процедуры. Хир лечение – декапсуляция почки с пиелонефростомией и дренированием почечной лоханки.

Задача № 50

Больной 34 лет госпитализирован 29.06 на 3 день заб-ия. Жалобы при поступлении на общую слабость, плохой аппетит, схваткообразные боли внизу живота, скудный стул со слизью и кровью. Заболел 27.06, утром почувствовал небольшую слабость, познабливание. Работал. Вечером слабость наросла, понизился аппетит, повысилась Т - до 38,0⁰С. Спал плохо. Утром следующего дня к выше указанным жалобам присоединилась тошнота, боли по всему животу и жидкий стул. Стул за день повторился 5-6 раз. Вечером в кале заметил слизь. Ночью не спал; стул был частый, скудный; усилилась боль в животе, она носила схваткообразный характер и локализовалась в левой подвздошной области. С утра 29.06 Т – 39,2⁰С, выраженная общая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, боли в животе, частый (каждые 30-40 минут) скудный стул, кроме слизи в кале появились прожилки крови. Вызвал врача «Скорой помощи» и доставлен в инф. отделение. Эпиданамнез. Проживает с семьей в частном доме со всеми удобствами. В семье двое детей - 5 и 8 лет, оба организованы. В детском саду, который посещает младший сын, зарегистрированы случаи желудочно-кишечных заб-ий. Воду пьет некипяченую. Не всегда строго соблюдает правила личной гигиены. Объективно: общее состояние средней тяжести. Т тела – 38,5⁰С. АД –100/60 мм рт. ст. Пульс – 92 в 1 мин удовл. качеств. Язык суховатый, обложен. Живот несколько втянут, болезненный по ходу толстого кишечника и особенно в области сигмы. Сигма спазмирована.

Задания:

1. Предварительный диагноз. О. дизентерия, колитическая форма.

2. Назначить обследование больному в том числе – инструментальное.Ректороманоскопия: проктосигмоидит, который может быть катаральный, геморрагический, эрозиво-язвенный. ИФА, РПГА., БАК, копрология, ИФ.

3. Какова предположительно этиология (вид возбудителя) заболевания? Флекснера (а Зонне вызывает гастроэнтероколит)

4. Назначить лечение больному. Диета № 4, затем №2, бисептол 10-20 мг/кг/сут, норфлоксацин – 400 2р, ципролет 500 2р, фуразолидон 5 мг/кг/сут в 4 приёма. Пероральная дегиротация: регидрон, оралит

5. Прогноз. Возможно формирование носитльства

Задача № 51

Больной 45 лет госпитализирован 9/VIII, на второй день болезни. Жалобы при поступлении: собрать не удалось в связи с тяжелым состоянием больного. (Со слов жены) заболел 8.VIII. Утром появился жидкий стул, который в течение дня повторился неоднократно. Испражнения стали водянистыми, обильными. Боли в животе не ощущал. С каждой дефекацией состояние больного ухудшалось, появилась выраженная общая слабость, пропал аппетит. В середине дня повысилась температура тела до 37,5⁰С. Вечером 8.VIII присоединилась рвота, которая была повторной, а содержимое водянистым и обильным. В ночь на 9.VIII беспокоили судороги мышц ног, плохо спал. С 12 часов 9.VIII понос и рвота прекратились, но состояние больного ухудшилось: не мог самостоятельно встать с постели, пропал голос, отмечались судороги в верхних и нижних конечностях. Мочился редко и понемногу.

Эпиданамнез. С 25 июля был на рыбалке с друзьями в низовьях Волги. Жили в палатке, пили воду из реки, купались. Вернулся домой 5.VIII.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианотичные. Черты лица заострившиеся, глаза запавшие. Tемпература тела – 35,6⁰С. Слизистые рта сухие. Афония. Судороги конечностей. Число дыханий в 1 минуту – 28-32. Пульс нитевидный, АД – не определяется. Живот втянут, при пальпации безболезненный.

Задания:

1. Предварительный диагноз.

Холера, 4 степень эксикоза (10 и > % массы), алгид.
Механизм фекально-оральный, пути: водный, пищевой, контактно-бытовой, обезвоживание изтоническое

2. План обследования больного.

Бактериология с посевом (рвотных масс и испражнений). Экспресс- метод иммобилизации и микроагглютинации вирионов. Иммунофлюресценция. ОАК (повышение эритроцитов, лейкоцитов, снижение ТЦ), б/х и электролиты (понижается К, CL, метаболический ацидоз), ЭКГ (признаки лёгочной гипертензии, перегрузка правых отделов)

3. Какова неотложная медицинская помощь? Водно-электролитная терапия (этиотропная терапия второстепенна): 1 этап – восстановление потери жидкости и солей до лечения, скорость вливания 70-120 мл в минуту (квартасоль = NaCl-4,75, натрия ацетат 2,6, нария гирокарбонат 1, калия хлорид 1,5; хлосоль, трисоль (натрий хлор 5: натрия гирокабонат 4: КCl:1), противопоказаны коллоиды, можно оралит, 2 этап – коррекция продолжающихся потерь – до оформления стула, в/в 40-60мл/мин, орально 1,5 л/ч. антибиотики тетрациклин 0,5 4р, левомицетин 0,5 4 р 4-5 дней, выписка после 3х кратного бактериологического исследования.

4. Какое осложнение заболевания имеет место? Холерный алгид. ОПН (преренальная форма?)

5. Правила госпитализации больного, тактика дежурного персонала. Закрыть двери и окна в квартиру, поставить в известность главврача поликлиники, спросить у него защитную одежду, средства экстренной профилактики, дезинтоксикационные средства, предметы ухода за больным, медикаменты. Нельзя пользоваться раковиной. Переодеться в защитную одежду, обработать дезрастворами открытые части тела, оказать больному необходимую помощь(до взятия материала для БАК посева не начинать АБ терапию), уточнить данные эпиданамнеза, записать фамилии и адреса контактных, текущая дезинфекция, доложить прибывшим консультантам основные сведения о больном и контактных, оформить направление в больницу.

6. План дальнейшего лечения. См 3

Задача № 52

Больная 32 лет поступила в стационар 11.01 на второй день болезни. Жалобы при поступлении на выраженную общую слабость, головокружение, тошноту и рвоту, боль в животе, жидкий стул, судороги в нижних конечностях. Заболела 10.01 в 6 часов утра, когда появился озноб, головная боль, тошнота. Через час присоединилась рвота, сначала - съеденной накануне пищей. В последующем рвота повторилась много раз, рвотные массы содержали жидкость зеленоватого цвета. В середине дня температура тела была – 39,5⁰С, появился жидкий стул, сначала каловый, затем водянистый, зловонный, зеленый. Стул в течение дня был раз 5-6. Ночью все симптомы сохранились, не спала из-за повторных рвоты, поноса, судорог икроножных мышц, сильных постоянных болей в животе. В связи с ухудшением самочувствия вызвала «скорую помощь» и доставлена в инфекционное отделение. Эпиданамнез. Накануне заболевания (10.01) в 12 часов обедала в столовой предприятия. Ела суп с гусятиной, котлеты, салат. Проживает в благоустроенной квартире, в семье все здоровы. Молоко и воду употребляет некипячеными.Объективно: общее состояние средней тяжести, ближе к тяжелому. Температура – 39⁰C. Кожные покровы бледные, губы цианотичные. АД- 90/60 мм рт. ст. Пульс – 100 уд. в 1 мин., ритмичный, слабый. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Живот мягкий, болезненный в эпи-, мезогастрии, толстая кишка чувствительна при пальпации, сигма не спазмирована. В приемном покое был стул – водянистый, зловонный, зеленый, не обильный, без патологических примесей.

Задания:

1. Какое заболевание наиболее вероятно? Сальмонеллез, гастроэнтестинальная форма. Гастроэнтероколитический вариант.

2. План обследования больной.

Рвонтные массы, промывные воды желудка , испражнения, кровь-на посев, продукты. Также иммунология- РА в титре 1:200, РНГА- то же, (латексная РА, коагглютинация, ИФА)=обнаружение специфических АГ в крови. Б/х, электролиы (снижение КСl, метаболический ацидоз), ЭКГ – возможны экстрасистолы

3. С каким заболеванием следует дифференцировать?ПТИ, дизентерия, холера.

4. Какова неотложная медицинская помощь? Диета стол №4, при гастроколитических формах АБ не показаны. Промывание желудка 2-3 литра до отхождения чистых вод

Антибиотики ( левомицетина гемисукцинат) делают по приказу МЗ только при генерализованных формах, а здесь- кишечные антисептики ?? фталазол таб 0,5 гр. На первый прием 2 гр, затем 3р/д по 1 гр. ??это они?есть еще бактериофаг. Оральная регидратация : при 1-2 степени оралит ( NaCl, NaHCO3,KCl,глюкоза), при 3-4 обезвоживания –в/в. Можно гемодез только после коррекции водно-солевого обмена. По показаниям маннитол, фуросемид, ферменты – фестал, мезим, энтеросорбенты (смекта) и только при генерализованных формах - левомицетин Промывание желудка.

5. План дальнейшего лечения. См п 4

6. Каковы механизм и фактор заражения? Фекально-оральный, фактор заражения: пища – салат, молоко.

Задача №53

Больной 18 лет обратился в поликлинику с жалобами на слабость, плохой аппетит, тошноту после еды, потемнение мочи, тяжесть в правом подреберье. Заболел остро 5 августа 2002 года, когда температура повысилась до 37,4⁰С, появилась тошнота, был двукратно кашицеобразный стул без патологических примесей. На 2 день болезни резко снизился аппетит, наросла слабость, была однократно рвота, температура тела 37,2-37,4⁰С. На 3-й день болезни к вышеуказанным симптомам присоединились: носовое кровотечение, потемнение мочи, отвращение к пище и табачному дыму. Обратился в поликлинику, направлен на стационарное лечение. Эпиданамнез. Живет в двухкомнатной квартире. Семья состоит из 4-х человек: отца, матери, младшего брата в возрасте 10 лет. В июле 2002 г. брат болел острым вирусным гепатитом. Личную гигиену соблюдает нерегулярно; питается только дома. За пределы города в течение 2-х месяцев не выезжал. Пьет не кипяченую водопроводную воду. Парентеральных вмешательств за последние 6 месяцев не было. Половой партнер здоров. Объективно: состояние удовлетворительное, склеры субиктеричны, кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет; сердце - границы в норме, тоны ясные, шумов нет, ритм правильный, пульс 78 уд. в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст., язык влажный обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Пальпируется край печени: округлый, чувствительный, мягкий. Размеры печени по Курлову: 13 х 11 х 8 см. Селезенка не пальпируется. Моча темная, кал обычной окраски.

Общий анализ крови от 9.08.2002 г. Эритроциты- 4^.10¹²/л, Нв -140 г/л, цв. показ. 1,0. лейкоциты - 4,2 ^. 10⁹/л, (э – 1, п - 1, с - 48, л - 42, м – 8%). СОЭ – 4 мм /час. Общий анализ мочи уд. вес 1012, б- 0, сахар – 0, желчные пигменты – 2, лейкоциты 4 в п.зр. Анализ крови: билирубин общ. - 62 мкМоль /л, прямой -40 мкМоль/л, непрямой -22 мкМоль/л, тимоловая проба – 54 ЕД, АСТ – 560 ЕД, АЛТ –928 ЕД, протромбиновый индекс – 0,8. Обнаружены а-HAV JgM от 8.09.2002 г.

Задания:

1. Клинический диагноз. О. вирусный гепатит А, преджелтушный период.

2. Наиболее вероятный путь заражения. Контактно-бытовой или алиментарный (механизм фекально-оральный)

3. Назначьте лечение. Диета №5 (исключение жарения, копчения, д\б углеводы, каши, белый хлеб, животный белок, творог, рыба, усвояемые жиры, обильное питьё (отвар шиповника), для средне-тяжёлой формы – в/в 5% глюкоза, р-р Рингера, гемодез. Выписка при хорошем самочувствии, отсутствии желтухи, улучшении лабораторных показателей.

4. Возможные исходы заболевания?В большинстве полное выздоровление в течение 1,5 мес после выписки. Возможна постгепатитная гепатомегалия, дискинезия ЖВП. Хронического гепатита нет. Наблюдения в КИЗ 1-3 мес

5. План обследования контактных.Контактные – наблюдение 35 дней (термометрия, опрос, размеры печени, осмотр слизистых, при сомнениях активность АЛТ.

6. Перечислите возможные пути профилактики. С-Г мероприятия, обеспечение доброкачественной водой и пищей; изоляция заболевших, раздельная госпитализация, Ig профилактика.

Задача №54

Больной 40 лет поступил в инф.отд. с жалобами на отсутствие аппетита, резкую слабость, темную мочу, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых, обесцвеченный кал. Болен в течение 3 недель. В первые 10 дней отмечал интенсивные боли в локтевых, лучезапястных, коленных суставах. На 11 день повысилась Т до 37,4⁰, появилась головная боль, снизился аппетит, самостоятельно принимал аспирин, индометацин, улучшения не было. Продолжал работать. С 12 дня отмечал боли в правом подреберье, тошноту п/еды, нарастали слабость, резко снизился аппетит. На 19 день отметил темную мочу. Обратился в п-ку, направлен на стац. лечение.Эпиданамнез: живет в благоустр. 3-х комн. квартире. Семья из 4-х человек: жена и 2 детей; все здоровы. За 3 месяца до заб-я проводилось лечение зубов в стомат. п-ке. 2 месяца назад было ранение пр. кисти, проводилась хир. обработка и лечение у хирурга. Личную гигиену соблюдает. Объективно: состояние ср.тяжести, вялый, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слиз. оболочки интенсивно желтушные. В легких дых. везикулярное, хрипов нет. Сердце: тоны глухие, шумов нет, ЧСС – 60 уд. в 1 мин.; АД -100/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, болезненной в правом подреберье; печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см; край печени мягкий чувствительный, закруглен. Пальпируется край селезенки. Симптом Пастернацкого «-« с обеих сторон, моча темная, кал ахоличный. ОАК: Эр 4,2 ^. 10¹²/л, НВ – 140 г/л, цв. показ - 1,0; лейкоциты – 3,6 ^. 10⁹/л, (э-0,п-1, с-57, л-36, м-6) СОЭ –3 мм/час.ОАМ: уд.вес 1018, белок – следы, сахар –0, э-0-1 в п/з, л – 2-3 в п/з, желчные пигменты – 3.ОАК: Б/Б общ. – 210 мкМоль/л, прямой –182 мкМоль/л, непрямой –28 мкМоль/л, АСТ – 1340 ЕД, АЛТ – 2920 ЕД, протромб. индекс –0,6. Выявлены НBSAg, a-HВcor Ag JgM, a-HВeAg.

Задания:

1. Какое заб-е наиболее вероятно?О. Гепатит В, тяжелое течение (т.к > 200 мкмоль/л), желтушный период.

2. Каков механизм заражения?Парентеральный.

3. Составьте план леч. с обоснованием терапии.Госпит-я, Постельный режим, диета №5, 1-1,5л в сутки глюкозо-инсулин. смесь, витамины, преднизолон 60 мг в сутки, роферон, интрон реаферон 2 млн ед в сутки 5-6 дней, затем 1 млн однократно в течение 5 дней. Тяж. течение снижение белковой пищи, криоплазма, аминокапроновая к-та, жидкость в/в не > 2 литров. При снижении диуреза – фуросемид. ГБО, плазмоферез.

4. Какие осложн.возможны у данного пациента? Холестаз. Энцефалопатия.

5. Перечислите возм. исходы заб-я. Выздоровление – 80%, хронизация – 10%, бессимптомное носительство, смерть – 1% Диспансеризация 12 мес.

6. Составьте план обсл. контактных лиц. Контактные лица – специфический Ig, с высоким титром.

Задача №55

Больная 25 лет, поступила в инф отделение с жалобами на слабость, тошноту после каждого приема пищи, период. высыпания на коже, головную боль, пониженную работоспособность. Считает себя больной в течение месяца, когда появились повышенная утомляемость, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье после жирной и жареной пищи. Период. на коже появлялась уртикарная зудящая сыпь в области живота, груди. После употребления алкоголя отмечала тёмную мочу и расстройства стула: жидкий, водянистый, без примесей слизи и крови. Обратилась в п-ку, направлена на стац лечение и обследование. Эпиданамнез: живет в 2-комн. благоустр. квартире. Семья из 3 человек: муж и дочь 2 лет. Правила личной гигиены соблюдает. Родственники здоровы. Во время родов 2 года назад проводилось переливание крови, за последние 6 месяцев парентер. вмешательств не было. За пределы города не выезжала. Объективно: состояние удовл. Сознание ясное. Адекватна. Склеры субиктеричны, кожные покровы обычной окраски, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце – тоны ясные, шумов нет, ЧСС – 72 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. Язык у корня обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень на вдохе выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется. ОАК : эр- 3,8^–10¹², НВ – 136 г/л, цв. показ. 0,9; лейк. – 4,0 ^.10⁹, (э – 2, п-2, с-43, л-36, м-6) СОЭ –9 мм/ч. ОАМ в норме. Б/х: б/б общ. -32 мкМоль/л, пр. –10 мкМоль/л, непр. -22 мкМоль/л, АСТ – 320 ЕД, АЛТ – 840 ЕД, протромб. индекс – 0,8. Выявлены а-HCV JgM+G.

Задания:

1. Клин. диагноз. Хр.вирусный гепатит С, обостр-е, преджелтушный п-д

2. Каков наиболее вероятный механизм и срок заражения? Парентеральный, 6-8 нед ИК, но может быть до 26 нед

3. Какие доп. методы иссл. необходимы для подтверждения? Серология (ИФА, тест системы к HCV, иммуноблоты (Riba 2), определение последовательности РНК), пункционная биопсия печени (фибропластический процесс)

4. Составьте план леч. и дайте обоснование терапии. Диета №5, дезинтокс. терапия в зависимости от функции печени рациональность п/в терапии (интерфероны 3-6 млн ЕД 3 раза в неделю) + рибавирин + иммуностимуляторы

5. Перечислите возможные исходы заб-я. Выздоровление редко, хронизация до 100%, первичный рак печени.+ аутоимунные проявления: артриты, псориаз, криоглобулинемия

6. Перечислите пути профилактики. Отбор доноров по АЛТ и HbC, медработники, контактные, матери, дети

7. Составьте план обсл. контактных лиц. См п 6, срочная профилактика не разработана

Задача №56

Больная 20 лет поступила в стационар 15.03.03 г. Жалобы при поступлении на двоение предметов, резкое ухудшение зрения, затруднение при глотании твердой пищи и поперхивание водой, слабость. Заболела 09.03.03 г., когда появились неприятные ощущения в эпигастрии и нарушение зрения – сливались буквы газетного текста. На второй день – двукратная рвота, слабость, ухудшилось зрение – не могла прочитать заголовки газетных статей. На третий день – двоение предметов и сухость во рту, твердую пищу могла глотать, только запивая её водой. В последующие три дня присоединилось поперхивание при глотании воды, задержка стула. Температура в течение болезни не повышалась. 15.03.03 г. На 7 день болезни, осмотрена окулистом, невропатологом, терапевтом и направлена на стационарное лечение.

Эпиданамнез: накануне заболевания, 08.03.03 г., была в гостях, ела салаты, консервированные грибы, жареную рыбу. В застолье участвовали 15 человек. Двое из них тоже жалуются на нарушение зрения, но к врачу не обращались.

Объективно: состояние средней тяжести, выражены слабость, вялость, бледность наружных покровов, амимия. Левая глазная щель уже правой из-за полуптоза верхнего века. Левое глазное яблоко слегка не доводит кнаружи. Зрачки широкие, диаметр 7-8 мм. Реакция на свет вялая. Острота зрения 0,1. Голос с гнусавым оттенком. Слизистая ротоглотки сухая. Мягкое небо ограничено в подвижности. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ЧСС - 100 ударов в 1 мин., АД – 130/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот незначительно вздут, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочится нормально. Стул задержан.

Задания:

1. Диагноз и его обоснование.

Ботулизм.

2. Особенности возбудителя и эпидемиологии данного заболевания.

Клостридия. Гр+ анаэроб. Споры термостабильны (дохнут через 1,5 часа кипячения) . Зоосапроноз. Самый сильтый токин (7 типов). В кишке у теплокровных –кал-загрязнение-домашние консервы: грибы> мясо> рыба> овощи. Больной не опасен. Блокада высвобождение АХ из больших нейронов передних рогов сп.мозга. Размножаются в больших кусках колбасы, ветчины, рыбы. Резервуар: теплокровное животное (испражнение). Место обитания – почва. Макс размножение – в трупе + Анаэробные условия

3. Методы лабораторной диагностики. ОАК (лейкоцитоз), ОАМ, РН на мышах – обнаружение токсина в сыворотке, в среде (15-20 мл крови), 25 г каловых масс, до введения сыворотки!!! АТ нет

Иммунной диагностики нет, т.к. АТ не успевают образоваться. Выявляют токсин реакцией нейтрализации на мышках, , возбудителя-посевом.

4. Специфическое средство лечения. ПБС к А и Е по 10000МЕ, к В 5000МЕ, при тяжёлом течение каждые 6-8 часов вводится 4 дня, сейчас – поливалентная сыворотка однократно.

5. Последовательность первичных лечебно- диагностических мероприятий.

Промыть до чистых вод, независимо от срока. Высокая сифонная клизма с содой. Сыворотка типов A,B,E. по 10 тыс АиЕ, и 5-В. левомицетин (теоретически может образовывать токсин in vivo). ИВЛ с санацией бронхиального дерева. ГБО.

6. Меры профилактики данного заболевания.Профилактически вводится ПБС 1-2000 МЕ, консервирование в аэробных условиях, кипячение.

Задача №57

Больная 50 лет поступила в клинику с жалобами на приступы удушья, возникающие чаще ночью, длит-ю от 30 минут до 2 часов, плохо купирующиеся бронхолит. средствами. Заболела около 5 лет назад, когда стали появляться приступы удушья с затрудненным выдохом, мучительным кашлем. Приступы снимались ингаляциями астмопента, беротека. Год назад поступила в реанимац.отделение больницы с астм. статусом, развившимся после приема аспирина. Из астм. состояния была выведена назначением преднизолона, в последующем постепенно отмененного. В течение многих лет страдает полипозным риносинуситом, по поводу чего трижды проводилась полипэктомия. Прием ацетилсалициловой кислоты, амидопирина, анальгина вызвал у больной приступы удушья. В стационаре

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 8 Следующая ⇒