Принцип справедливости

4. Принцип справедливости

Термины "справедливый", "справедливость" чрезвычайно широко используются в повседневной речи. Это в чем-то облегчает, но в чем-то и затрудняет понимание принципа справедливости, как он используется в биоэтике. Естественно, понятие справедливости в контексте биоэтики не может быть полностью отличным от его обыденной трактовки, однако отметим: оно является более узким, ограниченным и вместе с тем более строгим. Именно в таком ограниченном и строгом толковании и понятие, и принцип справедливости будут употребляться в дальнейшем.

Перейдем к поясняющим примерам. Нередко говорят так: "имеющиеся данные позволяют считать справедливым следующий вывод..." В данном случае понятие "справедливый" употребляется в смысле "обоснованный". Или другое употребление понятия "справедливый": иногда оно трактуется как "морально одобряемый", "правильный" применительно, скажем, к какому-либо поступку. Так, обман какого-нибудь человека считается несправедливостью по отношению к нему.

При испытаниях новых лекарственных препаратов или методов лечения обычно бывает необходимо разделить испытуемых на две группы. Те, кто вошел в первую группу, получают испытываемый препарат. Тем, кто оказался в другой группе (ее называют "контрольной") вместо испытываемого препарата дают его безвредную, нейтральную имитацию - "плацебо", причем сами они об этом не знают. Можно сказать, что обман испытуемых из второй группы является несправедливостью по отношению к ним. Однако такой обман будет нарушением не принципа справедливости, а рассмотренного ранее принципа уважения автономии.

Принцип справедливости, как он понимается в биоэтике, в первом приближении можно сформулировать так: каждый должен получать то, что ему причитается. "Каждый" при этом мохсет относиться либо к отдельному человеку, либо к группе людей, выделяемых по тому или иному основанию. Будет, скажем, справедливо, если автор выдающегося научного открытия получит за него премию, и будет несправедливо, если вместо него эту премию получит другой. Будет справедливым распределять социальное пособие среди членов такой социальной группы, как малообеспеченные граждане, и будет несправедливым раздавать его всем подряд. В отличие от рассмотренных ранее принцип справедливости предназначен для ориентировки в таких ситуациях, когда наши оценки, решения и действия затрагивают не кого-то одного, а разных людей или разные социальные группы.

Далее нас будет интересовать прежде всего то, что у Аристотеля получило название "распределительной справедливости ", то есть справедливое распределение либо некоторого ресурса (а им могут быть, например, финансы, квалифицированные специалисты, медицинские установки и препараты и пр.) между теми, кто в нем нуждается, либо бремени затрат, расходов, возникающих при осуществлении каких-либо социально необходимых мероприятий. Основная проблема, возникающая при этом - каковы те характеристики и качества нуждающихся (или, наоборот, несущих затраты), которые необходимо принимать в расчет, иными словами, каким должен быть критерий распределения. Естественно, эта проблема возникает лишь тогда, когда данный ресурс количественно ограничен. Пока что, например, воздуха на нашей планете хватает на всех, и потому его распределение не вызывает трудностей, которые требовали бы обращаться к принципу справедливости.

Целесообразно различать макрораспределение и микрораспределение. Так, определение той доли средств, которая при составлении государственного бюджета будет отдана на'здравоохранение, является проблемой макрораспределения. При этом микрораспределением будет размещение выделенных в бюджете средств, скажем, между различными регионами либо между различными отраслями здравоохранения. Применительно кот-дельному региону, впрочем, это, напротив, будет задачей макрораспределения; микрораспределением же в данном случае будет определение доли средств, выделяемых каждому району. Такое же различение можно провести и на уровне района и на следующих, более низких уровнях.

Основная трудность, с которой приходится иметь дело при распределении ограниченного ресурса, состоит в определении того, какая его доля должна по справедливости причитаться каждому, кто в нем заинтересован. Для решения этой задачи приходится обращаться к тем или иным критериям справедливости.

Известен восходящий к Аристотелю критерий справедливости, который можно сформулировать так:: равные должны рассматриваться равно, а неравные должны рассматриваться неравно. Этот критерий, против которого было бы трудно что-либо возразить, называют элементарным, минимальным или формальным. Элементарен и минимален он в том смысле, что все другие являются более сложными и более развернутыми. Формальным же его считают постольку, поскольку он не задает никаких уточнений или пояснений, которые позволяли бы установить, в каком именно отношении сравниваемые объекты (либо сравниваемых людей) следует рассматривать как равные.

Поэтому, не отрицая логической обоснованности, убедительности и значимости обозначенного критерия, как и того, что он не должен нарушаться (будет безусловно несправедливо, если равные получают неравные доли либо если неравные получают поровну), следует тем не менее иметь в виду, что в реальных ситуациях его бывает недостаточно, так что возникает необходимость прибегать к более содержательным критериям. Но здесь-то, увы, и начинаются проблемы...

Понятие социальной справедливости, столь широко используемое всеми нами, на первый взгляд представляется столь же самоочевидным, как очевидны для всех бывают вопиющие нарушения этой справедливости, с которыми довольно часто нам приходится сталкиваться. Оказывается, однако, что содержательных или, как их еще называют, "материальных критериев справедливости "существует не один, а множество. И разные люди пользуются разными критериями, так что представляющееся справедливым для одного отнюдь не будет таковым для другого. Очень часто поэтому действительной причиной разногласий и конфликтов между людьми при распределении тех или иных ресурсов или издержек бывает не столько преднамеренное нарушение справедливости, сколько различия в ее понимании.

Каковы же материальные критерии справедливости? Первым и, видимо, наиболее простым для понимания является критерий равенства: "каждый должен получить по равной доле". (Примерно такой критерий действует в сфере начального и среднего образования.) Проблема, однако, в том, что часто кому-то распределяемый ресурс (пусть это будет, скажем, некоторое лекарство или место в специализированной больнице)может быть вовсе не нужен, тогда как другому он жизненно необходим, а доля, получаемая им при равном распределении, для него недостаточна. Значит, такое распределение не принесет блага ни первому, ни второму.

Учитывая это, будет целесообразным обратиться к другому критерию - критерию потребности. Здесь, однако, в несколько измененном виде возникает та же проблема, с которой мы сталкивались в предыдущем случае - одна и та же потребность у одного будет диктоваться, скажем, капризом или завистью, тогда как для другого она будет жизненно необходимой. Проблема распределения, соразмерения остается нерешенной.

Поэтому приходится вводить дополнительное условие. Им может стать, к примеру, удовлетворение не всяких, а только разумных потребностей. Теперь, однако, вопрос в том, кто и, опять же, на основании какого критерия будет отграничивать разумные потребности от неразумных? Возможен и другой подход, когда говорят об удовлетворении в первую очередь фундаментальных, жизненно важных потребностей. Вопрос об их отграничении от менее важных тем самым, конечно, не снимается, но по крайней мере мы можем ожидать, что большинство людей согласятся, что, скажем, потребность в пище и питье более фундаментальна, чем потребность в развлечениях. Таким образом, последовательно реализуя этот критерий, мы могли бы утверждать, что пока в мире существуют люди, страдающие от голода, несправедливо будет тратить ресурсы на развлечения. Но есть и еще одна проблема - очень часто того или иного ресурса не хватает для удовлетворения даже фундаментальной потребности всех тех, кто в нем нуждается. Так бывает, например, с очень дорогостоящим либо совершенно новым, уникальным медицинским оборудованием. И здесь волей-неволей приходится обращаться к каким-то другим критериям распределения.

Вспомним в связи с этим социалистический принцип распределения: "Каждому - по труду". Сразу же отметим, что этот критерий, основанный на том, что доля каждого определяется в зависимости от сделанного, произведенного им, не является достаточно четким, поскольку он может пониматься в двух разных смыслах, что нередко порождает конфликты и противоречия в нашей повседневной жизни.

Во-первых, при этом может иметься в виду то, сколько своих сил, средств, времени и пр. затрачено каждым, так что доля каждого определяется понесенными им затратами. Поэтому, например, тот, кто потратил в два раза больше времени, должен и получить в два раза больше. В иных случаях такой критерий бывает вполне приемлемым. Дефект его, однако, заключается втом, что он не позволяет учесть, насколько производительными, эффективными были затраты. Если, скажем, проработавший вдвое больше сделал за это время вдвое меньше, то мы едва ли согласимся, что будет справедливо заплатить ему вдвое больше.

Напротив, мы скорее сочтем, что вдвое больше должен получить тот, кто вдвое больше произвел. Но это значит, что мы фактически будем пользоваться уже другим критерием, считая справедливым, чтобы каждому было дано не просто по его затратам, но по производительным затратам, то есть в зависимости от сделанного им вклада, от его достижений. Переходом именно к этому критерию, заметим, во многом определялась и определяется направленность реформ в отечественном здравоохранении - как сделать так, чтобы заработная плата медицинских работников зависела не столько оттого, как много времени они проводят на работе, сколько от количества и качества пролеченных пациентов? Этот же критерий фактически применяется и тогда, когда производитель получает оплату за сделанное им в зависимости не от вложенных в производство ресурсов и трудовых затрат, а от того, в каких масштабах и по каким ценам ему удается реализовать свою продукцию.

Следующий критерий основан на том, что доля каждого определяется его заслугами, некими достоинствами или отличиями, дающими известные преимущества. В простейшем случае таким преимуществом может быть, скажем, то, что данный пациент, ожидающий, когда ему будет пересажен донорский орган, оказывается первым в очереди. Или другие примеры: мы сочтем справедливым, если на конкурсные места в вуз будут зачислены те, кто получил наивысшие баллы на вступительных испытаниях, или если в сборную команду страны будут включены самые сильные спортсмены. Во многих случаях, однако, определить те качества претендентов., которые позволяют считать их наиболее достойными, бывает затруднительно. Действительно, если, скажем, хирургу надо выбирать, кому делать срочную операцию - маленькому ребенку либо знаменитому артисту, то выбрать в этой ситуации достойного будет очень непросто.

Известно, что во время Второй мировой войны, когда только появился пенициллин, который был дефицитен, в американской армии его давали прежде всего не тем, кто был ранен в бою, а тем, кто заразился сифилисом. Как бы ни казался предосудительным такой подход с моральной точки зрения, он, однако, имел свое обоснование - заразившихся сифилисом (в отличие от раненых) благодаря такому лечению можно было быстро вернуть в действующую армию.

Наконец, последний из рассматриваемых критериев распределения заключается в том, что доля каждого определяется механизмами рыночного обмена. Скажем, какой-то ресурс будет доставаться тем, кто в состоянии больше за него заплатить. Здесь может возникнуть вопрос: а разве такое решение можно счесть справедливым? Конечно, очень часто подобный подход вызывает возражения. Если, однако, представить себе ситуацию, когда на аукционе продаются предметы роскоши, то он представляется вполне естественным. Попробовав встать на позицию производителя или продавца товара либо услуги, мы, видимо, сможем счесть этот рыночный критерий отнюдь не таким уж неприемлемым.

Таким образом, ни один из рассмотренных критериев не является абсолютным, пригодным на все случаи жизни. В то же время каждый из них имеет свою область, в которой он выглядит наиболее обоснованным. Заметим также, что нередко мы, принимая конкретные решения, комбинируем два или более из этих критериев.

Кроме того, само по себе применение любого из этих критериев, как и их комбинаций, не исключает ситуаций, когда приходится делать выбор между двумя или более пациентами, равно удовлетворяющими критерию. Стоит рассказать в связи с этим о таком случае. Когда в одной из больниц американского города Сиэтл около 30 лет назад появился первый аппарат "искусственная почка", перед врачами встал вопрос: кого подключать к аппарату, тем самым продлевая ему жизнь, а кого лишать этой возможности. Выход, найденный врачами из этой сложнейшей моральной проблемы, оказался в высшей степени своеобразным: они предложили, чтобы их освободили от задачи отбора пациентов для диализа, возложив ее на специально созданную комиссию, в которую были бы включены самые уважаемые граждане. Тем самым врачи освободили себя от бремени моральной ответственности, связанной с выбором. Именно с этим эпизодом, представлявшим первый случай вовлечения представителей общественности в решение, на первый взгляд, сугубо медицинских проблем, многие специалисты связывают зарождение биоэтики.

Принцип справедливости, подобно каждому из рассмотренных ранее принципов, имеет не абсолютную, но лишь относительную силу - он действует prima facie. Если, к примеру, в той же ситуации с пересадкой донорского органа окажется, что пациент, занимающий более далекое место на листе ожидания, находится в критической ситуации, то мы можем поступиться обязательствами, вытекающими из принципа справедливости, и руководствоваться принципом "не навреди". Впрочем, отказ от соблюдения очереди в этом случае можно интерпретировать и в том смысле, что мы пользуемся-таки принципом справедливости, но обращаемся к другому критерию - критерию потребности и исходим из степени ее остроты.

⇐ Предыдущая 12