Принцип делай благо

Введение

Биоэтика - это новая и притом очень широкая область междисциплинарных научных исследований, хотя, как это'будет показано в книге, она не ограничивается одними лишь исследованиями. Сам термин "биоэтика" возник всего лишь около тридцати лег назад; во многом новыми для человечества являются и изучаемые биоэтикой проблемы. Это, однако, не значит, что они удалены от повседневной жизни рядового человека и представляют интерес только для специалистов.

В самом деле, каждый из нас - кто реже, кто чаше - оказывается пациентом служб охраны здоровья, некоторые выступают в качестве испытуемых при проведении биомедицинских исследований и экспериментов, многие профессионально работают в этой сфере. Вступая в эти взаимоотношения, человек вверяет профессионалу - медику или исследователю - самое ценное, чем он располагает - свое здоровье, достоинство, даже саму жизнь. Пациент, больной или испытуемый при этом вправе, конечно, рассчитывать на определенный уровень квалификации и мастерства профессионала.

Но даже самый высокий профессионализм сам по себе не принесет пациенту блага, если не будет опираться на столь же высокие моральные качества специалиста - его понимание долга и ответственности, на чувство сострадания, на гуманистические убеждения. Моральные стороны взаимодействия между медиком и пациентом и есть главный объект изучения в биоэтике.

Биоэтика исходит из того, что в основе отношений между медиком и пациентом лежат неотчуждаемые права человека и уважение достоинства каждого. Пациент, с которым сталкивается врач, может испытывать глубокие страдания, из-за которых, как иногда говорят, он даже может "потерять человеческий облик"; он может быть законченным алкоголиком или наркоманом, закоренелым преступником, умственно неполноценным; он может быть тяжело изувеченным; он может пребывать без сознания, находиться на пороге смерти; более того, врачам приходится иметь дело и с телом умершего, и с существом, которое только в перспективе обретет человеческую жизнь. Во всех этих, как и во многих других, не менее тяжелых, ситуациях, медику нельзя забывать того, что человек, в отличие от неодушевленного предмета или даже от очень высоко развитого животного, заслуживает особого отношения - есть много такого, что мы можем делать с неодушевленными объектами или с животными, но что непозволительно делать с людьми. Носителем человеческого достоинства является каждый, безотносительно к его социальному статусу, заслугам, финансовым или иным возможностям.

Что касается прав человека, то здесь прежде всего следует сказать о праве каждого быть признанным личностью (а не всего лишь пассивным средством для реализации чужих целей) наравне с моральным обязательством (долгом) каждого признавать другого в качестве личности. Если во взаимоотношениях врача и пациента возникает конфликт ценностей и интересов - что само по себе вполне естественно, - то, с точки зрения биоэтики, единственным приемлемым способом его разрешения является открытое честное обсуждение ситуации заинтересованными сторонами, поиск разумных аргументов в защиту собственной позиции, непредвзятое понимание оппонента, наконец, поиск взаимоприемлемого решения. На место различных форм ведомственного, профессионального и всякого иного принуждения, во многом характерного для социальных отношений в сфере здравоохранения, биоэтика стремится поставить стратегию диалога, направленного на поиск согласия.

Минимум знаний в области биоэтики необходим любому человеку, поскольку и ему самому, и его родным и близким так или иначе приходится вступать в контакты с системой здравоохранения, включая прежде всего медицинское обслуживание. Это значит, что для стутнтл-медика, биолога или психолога, который готовится лечить человека либо проводить с его участием научные исследования (а сегодняшняя медицинская практика немыслима без огромного числа самых разнообразных научных исследований) специальная подготовка в области этико-правовых проблем медицинской науки и практики является более чем желательной - необходимой. То же самое относится и к организаторам служб здравоохранения, и ко всему вообще медицинскому персоналу.

Проблемы биоэтики, далее, имеют самое непосредственное отношение и к профессиональной деятельности юристов. Правовое регулирование взаимоотношений между людьми очень тесно переплетено с регулированием морально-этическим. Во-первых, наиболее значимые моральные нормы обычно получают юридическое закрепление, и их нарушение влечет за собой не только неодобрение и порицание со стороны окружающих, но и ответственность перед законом. Во-вторых, законодательные акты действенными лишь в тех случаях, когда они соответствуют моральному сознанию общества, одобряются им.

Необходимо отметить также и то, что сегодня в России вопросы охраны здоровья выходят (как это имеет место практически во всех странах мира) на приоритетное место в политической жизни. Такие темы, как пропорция ресурсов, выделяемых на сферу здравоохранения, или критерии социальной справедливости в распределении медицинских услуг, их доступность, уже становятся - и чем дальше, тем больше будут становиться -полем весьма острых политических дискуссий. В этой связи особо следует отметить то, что одним из главных импульсов возникновения и развития биоэтики является стремление защитить права человека, в особенности в таких областях, как повседневная практика здравоохранения и биомедйцинские исследования.

Есть и еще одна сфера деятельности, представители которой проявляют вполне оправданный и самый живой интерес к проблемам биоэтики, - это богословие, или теология. Различным религиозным системам, включая основные мировые религии, в условиях взрывного роста биомедицины приходится вырабатывать и уточнять свои позиции по таким вопросам, как например: до каких пределов следует проводить жизнеподдер-живающее лечение и при каких условиях его можно приостанавливать; возможны ли (и если да, то в какой мере) эксперименты на человеческих эмбрионах; может ли умерший использоваться в качестве источника органов и тканей для улучшения здоровья или спасения жизни людей; допустимо ли человеку самому брать на себя решение о том, чтобы подвести черту под собственной жизнью.

Все эти и многие другие вопросы, рассматриваемые биоэтикой, вызывают острейшие дискуссии, в ходе которых затрагиваются кардинальные для религиозного мировосприятия темы. Обоснование тех или иных подходов к решению подобных вопросов оказывается сегодня в центре теологических размышлений и изысканий, призванных ориентировать религиозного человека в нашем бурно меняющемся мире.

Наконец, последней (конечно же, не по значимости) областью знаний, о которой необходимо сказать в этой связи, является философия. Этика, которая исторически понималась как практическая философия, то есть прежде всего как обоснование морального выбора и критерия нравственной оценки людских деяний, получила в проблемах, порождаемых современной биомедициной, моашый импульс для своего развития. Не случайно настоящее учебное пособие подготовлено совместно философами и медиками, как и вообще неслучайны совместные усилия философов, биологов и медиков в решении проблем биоэтики.

Эти проблемы, далее, по многом определяют и облик современной философии науки, поскольку ей все чаще приходится иметь дело, скажем, с такой темой, как соотношение науки и нравственности. Биомедицинские исследования и эксперименты на людях и на животных и ограничение риска для испытуемых при их проведении; возможность генетического вмешательства в наследственность, затрагивающего права и интересы не только ныне живущих, но и последующих поколений людей; моральная обоснованность вторжения исследователей в психику человека с целью ее биохимической или физиологической модификации - таковы лишь некоторые аспекты этой темы.

Еще одно наиважнейшее измерение современной философии, связанное с биоэтикой, заключено в том, что под влиянием успехов биомедицины приходится заново переосм-ысливать такие кардинальные для философии вопросы, как: "Что такое человек?", "Как определить человеческую личность и человеческое существо?", "Что является исходным для этих определений - телесная природа человека либо же его сознание, его духовные качества?", "Где грань, отделяющая живое человеческое существо от неживого?" На протяжении веков философы были заняты поисками ответов на эти вопросы; особенность сегодняшней ситуации заключается в том, что ныне те или иные ответы на них не остаются в сфере абстрактной мысли, а определяют реальные решения и действия людей в самых критических жизненных ситуациях.

Естественной предшественницей биоэтики является традиционная медицинская этика, имеющая многовековую историю. Современная ситуация, однако, все чаще заставляет, следуя накопленному поколениями богатейшему историческому опыту, все же отступать от традиций, искать новые, беспрецедентные решения. Среди причин этого следует назвать прежде всего две.

. Первая - массированное внедрение в повседневную практику новых медицинских технологий. Множество сложнейших вопросов морально-этического и правового порядка, к примеру, возникает по мере развития методов искусственного оплодотворения, суррогатного материнства, пренатальной диагностики. Не менее острые проблемы встают и с появлением новых методов пересадки органов и тканей: определение момента смерти возможного донора, выбор реципиента из числа нуждающихся, коммерческое использование органов и тканей и пр. А с развитием современных средств интенсивной терапии и жиз-неподдерживающег'о лечения приходится решать вопросы о том, например, как долго имеет смысл проводить такое лечение, если пациент безнадежно теряет сознание и пребывает в так называемом "устойчивом вегетативном состоянии" - оно ведь может длиться многие месяцы и даже годы.

Коммерциализация медицины, превращение ее в массовую сферу деятельности, появление в сфере здравоохранения все новых видов товаров и услуг, прогрессирующая дифференциация медицинских специальностей, непрерывный рост технической оснащенности медицинской практики, в результате чего контакт врача и пациента все более опосредуется приборами и аппаратами, повышение уровня требований к медицине и здравоохранению со стороны общества - таковы лишь некоторые факторы, оказывающие глубокое воздействие на медицинскую этику.

Вторая важнейшая причина формирования современной биоэтики - это укрепляющееся во многих странах мира новое понимание самого характера взаимоотношений между медиком и пациентом. Мощные общественные движения, ставящие во главу угла права человека, не обходят стороной ту область этих прав, которая связана с медициной и здравоохранением. И за рубежом, и в России формируются общества пациентов (диабетических больных, онкологических, психиатрических и т.д.), ассоциации инвалидов, потребителей медицинских услуг. Речь идет о несравнимо более широкой, чем когда бы то ни было ранее, и во многом принципиально новой трактовке прав пациента - таких, как право на уважение автономии человеческой личности, право на получение информации о диагнозе и прогнозе собственного состояния, право участвовать в принятии решений о выборе методов лечения вплоть до отказа от лечения вообще и т.п. Многие из этих прав, как нетрудно заметить, носят не только и, может быть, даже не столько.гражданский, сколько жизненный, или, как говорят философы, экзистенциальный характер. Иными словами, они предполагают и в то же время делают необходимым личный выбор и ответственное личное решение в ситуациях, когда речь идет о защите таких ценностей, как сохранение телесной и психической целостности и даже самой жизни человеческого существа. Для традиционной медицинской этики большинства подобных вопросов не существовало, так что и сами медики, и общество в целом попадают в связи с их появлением на "необжитую территорию", не имея в достатке надежных карт и компасов.

Необходимо сказать еще об одном факторе, оказавшем влияние на формирование и развитие биоэтики. Важное место в ней занимает проблематика, связанная с этическим и правовым регулированием научных исследований. Речь идет прежде всего о названных выше медицинских исследованиях, проводимых на людях. Сам размах, который приобрели сегодня такие исследования, делает настоятельной их регламентацию, которая обеспечивала бы минимизацию риска для .испытуемых, защищала бы их права, здоровье и достоинство и позволила бы исключить излишние страдания и боли.

Во-вторых, объектом этической оценки - с точки зрения возможных последствий для генетики и вообще биологии человека, для среды его обитания - становятся многие биологические исследования не только прикладного, но и фундаментального характера. Следовательно, перед обществом объективно встает совершенно новая задача: по мере роста научного знания, который происходит непрестанно, столь же непрестанно, а это значит - на какой-то постоянной основе, контролировать исследовательскую деятельность в области биомедицины, поскольку эта деятельность имеет столь серьезную социальную и человеческую значимость, затрагивая основополагающие ценности общества.

В свете сказанного можно утверждать, что биоэтика, как она существует и развивается сегодня, - это не только новая область знания и познания, не просто одна из вновь возникающих научных дисциплин. Такая ее характеристика была бы неполна. Одновременно биоэтику следует понимать и как формирующийся социальный институт современного общества. В связи с этим следует напомнить, что, вообще говоря, общество в целом часто понимается и рассматривается как система взаимосвязанных социальных институтов, таких, как семья, школа, армия и т.п. При этом каждый социальный институт регулирует определенную сферу взаимоотношений и взаимодействий между людьми, их группами, объединениями, сообществами, организациями. Тем самым обеспечивается устойчивость этих взаимодействий, их соответствие принятым в обществе ценностям и нормам, а значит - предсказуемость действий, людей в тех или иных типах ситуаций.

Ядром каждого социального института являются характерные для него ценности и нормы, которыми люди руководствуются в своих решениях и действиях и которые глубоко укоренены в культуре данного общества. Благодаря тому, что эти ценности и нормы разделяются всеми или почти всеми членами общества, люди могут ориентироваться в многообразных ситуациях социального взаимодействия, ожидая от партнеров по взаимодействию адекватных действий.

Так, например, пациент, пришедший на прием к врачу, не будет удивлен, если врач предложит ему раздеться, начнет осматривать его и ощупывать - все это соответствует тем социально принятым нормам, с которыми сопряжена роль врача. И, напротив, тот же самый человек в другой ситуации (скажем, покупатель одежды, обратившийся к продавцу) не ожидает от партнера подобных предложений и действий и будет по меньшей мере шокирован ими. В свою очередь, и врач вполне обоснованно предполагает, что его просьба не приведет пациента в недоумение - у него тоже есть представления о социальных нормах, которым следуют и пациент, и он сам.

Учитывая глубокую укорененность социальных институтов как в культуре общества, так и в структуре личности, легко понять, что формирование каждого нового института - это достаточно длительный исторический процесс, который начинается и реализуется под действием весьма основательных причин. Следует иметь в виду естественный характер этого процесса в том смысле, что сам процесс разворачивается не в соответствии с каким-либо заранее составленным планом или стратегическим замыслом, а как средство разрешения тех проблем социального взаимодействия и тех нормативных и ценностных конфликтов, которые оказываются непосильными для сложившейся системы социальных институтов.

В нашем случае речь идет о том, что систематически не срабатывают, во-первых, нормы традиционной медицинской этики, которые приходится интерпретировать заново, а то и основательно пересматривать. Здесь достаточно будет привести лишь один пример.

Естественной моральной установкой медицинской практики всегда было обеспечение блага пациента. При этом высшим благом представлялось, конечно же, сохранение его жизни. Фактически и то и другое - максимизация блага и сохранение жизни - не различалось. Сегодня, однако, нередкими становятся такие ситуации, когда два эти требования вступают в конфликт между собой. Например, многие специалисты (а зачастую и рядовые граждане, когда дело касается их самих), во всяком случае, оспаривают трактовку, при которой продление жизни безнадежно больного, испытывающего жесточайшие боли и страдания либо находящегося в вегетативном состоянии, когда безвозвратно утрачены высшие мозговые функции, является благом для него. Названный конфликт ценностей иногда проявляет себя и по другому: говорят о том, что бывают случаи, когда люди, которым по состоянию их здоровья недоступна достойная жизнь, вправе предпочесть достойную смерть.

Немало ситуаций подобного рода вызывало и продолжает вызывать ожесточенные дискуссии. Сами такие дискуссии уже есть значимый показатель наличия и остроты нормативно-ценностных конфликтов и напряжений.

Существует и еще одно важное отличие биоэтики от традиционной медицинской этики. Медицинская этика в целом была этикой по преимуществу профессиональной, если не сказать корпоративной. Преобладающее внимание она уделяла правам и обязанностям врача по отношению к пациенту, а также нормативному регулированию взаимоотношений внутри медицинской профессии. Вмешательство непрофессионалов при этом если и допускалось, то сводилось к минимуму, к каким-то исключительным случаям. Предполагалось, что врач обладает всей полнотой не только специальной, но и этической компетенции. Быстрое развитие биоэтики свидетельствует о том, что ныне ситуация радикально и, очевидно, необратимо изменяется - этические вопросы медицины решаются не на корпоративной, а на иной, значительно более широкой основе, с полноправным участием тех, кто представляет и выражает интересы пациента и его близких.

Безусловно, далеко не все в медицинском сообществе приветствуют такое вмешательство извне, воспринимая его как ограничение пределов собственной компетенции. Однако наиболее прозорливые представители сообщества видят, что только в постоянном диалоге и взаимодействии как с теми, кто, не являясь медиками по профессии, тем не менее заинтересованы в сохранении и развитии гуманных традиций медицины, так и вообще во взаимодействии с общественным мнением, в том числе со средствами массовой информации, может быть поддержано доверие общества к медицинской профессии. А доверие общества - такой моральный капитал, дефицит которого нельзя возместить никакими прагматическими действиями, скажем, "финансовыми вливаниями".

Во-вторых, серьезным источником таких конфликтов и напряжений стало развитие науки, прежде всего - биомедицинской. На протяжении долгого времени сообщество ученых утверждало и отстаивало идеалы свободы научного исследования и собственной автономии в принятии ключевых решений. В последние десятилетия, однако, под влиянием разного рода давлений - и финансово-экономических, и социально-политических -эти идеалы стали нередко подвергаться критике со стороны тех или иных, подчас весьма влиятельных, кругов общества, что, в свою очередь, послужило причиной и для их переосмысления. Научное сообщество, по сути дела, оказалось перед дилеммой -либо допустить всепроникающий контроль со стороны общества за своей деятельностью (очевидная опасность этого пути в том, что такой контроль почти неизбежно будет бюрократическим и некомпетентным), либо создать такие механизмы взаимодействия с обществом, которые позволяли бы:

а) эффективно демонстрировать обществу желание и способность ученых предвидеть и предотвращать неблагоприятные с социальной и человеческой точки зрения последствия
новых научных решений и новых технологий;

б) осуществлять социалы-ю-этическое регулирование исследовательской деятельности силами самого же научного сообщества.

Формирование принципов морального регулирования научных исследований, которое не ограничивало бы свободу науки, но обеспечивало бы защиту прав и интересов граждан, является одной из важнейших задач биоэтики.

Мировая биоэтика обладает сегодня всеми чертами сложившейся и быетроразвивающейся научной дисциплины -публикуется множество книг и учебников (в 1995 г. в США вышло уже второе издание фундаментальной пятитомной "Энциклопедии биоэтики"|22|); имеется множество специальных дисциплинарных журналов; в университетах и медицинских колледжах существуют кафедры биоэтики, ведущие подготовку новых поколений специалистов; организуется бесчисленное количество семинаров, симпозиумов и конференций, более того, прошло уже три Всемирных конгресса по биоэтике-; помимо существующих, создаются все новые национальные и межнациональные научные организации биоэтического профиля. Если в первые годы в сферу биоэтики шли специалисты, занимавшиеся ранее исследованиями в других областях знания, то ныне все больше становится тех, кто получил образование именно в этой сфере. Биоэтика трансформирует характер научной деятельности, формируя в "теле науки" новые "органы" - этические комитеты.

Очевидно, что на сегодня эта картина далеко не в полной мере относится к нашей стране. Нередко даже те, кто понимает всю гуманистическую значимость проблем биоэтики, не могут не сомневаться в их актуальности применительно к теперешней ситуации в России. Действительно, общество раздирается кризисами - экономическим, социальным, нравственным... Состояние здравоохранения, если выражаться мягко, бедственное - не хватает самого необходимого: доступных лекарств первой необходимости, простейшего медицинского оборудования, квалифицированного и добросовестного персонала больниц и поликлиник - этот перечень можно продолжать и продолжать. Так время ли сейчас беспокоиться о правах пациентов, о последствиях применения новых технологий? Не будет ли сам разговор обо всем этом сочтен наивным утопизмом или, того хуже, провокацией? И представляет ли для России весь тот опыт, который накоплен биоэтикой, какой-либо другой интерес помимо чисто академического?

Перечисленные вопросы представляются весьма и весьма серьезными, а потому заслуживающими ответа. И здесь следует со всей определенностью подчеркнуть: если выстраивать такую последовательность - сначала решим "насущные'.' проблемы, а уже затем приступим к обсуждению проблем биоэтики -то общество не только никогда не подойдет к этим последним, но не сможет справиться и с первыми. И никуда не удастся уйти от такого положения дел, когда не медицина и не реформа для человека, но человек для медицины или для реформы. Никакие, даже самые насущные, проблемы не смогут получить удовлетворительного решения, коль скоро те, кто их решает, отбрасывают в дальний угол моральные соображения. От медицины, как впрочем, и от медицинской науки, напрочь лишенных этико-гуманистического стержня, людям не только не стоит ждать какого бы то ни было блага - их надо остерегаться, быть от них как можно дальше.

Сейчас есть немало тех, кто озабочен соблюдением гражданских прав в нашем обществе, и это хорошо. Но несравненно меньше, увы, выражается беспокойство о тех правах, которые выше были названы экзистенциальными - праве на жизнь; автономии человека, сталкивающегося с профессиональной медициной; праве на достоверную информацию о собственном состоянии здоровья; наконец, праве на достойную жизнь и даже на достойный уход из жизни.

В целом же, хотя у нас в России пока нет биоэтики как сформировавшегося социального института, это не значит ни того, что перед нашим обществом не стоят (и нередко в весьма острых и драматических формах) практически все обсуждаемые в биоэтике проблемы, ни того, что отсутствуют глубинные предпосылки развития отечественной биоэтики. В связи с этим имеет смысл обратить внимание на следующие обстоятельства.

1. В обществе вполне отчетливо проявляется беспокойство по поводу настоящего и будущего системы здравоохранения. Это беспокойство находит выражение и в
средствах массовой информации, и в выступлениях политических деятелей.

2. В некоторых ведущих центрах биомедицинской науки созданы и действуют этические комитеты.

Ныне в повестке дня со всей остротой стоит вопрос о необходимости создания общероссийского комитета по этике биомедицинских исследований. Это требуется как для защиты прав и интересов испытуемых, так и с точки зрения принятых на себя Россией международных обязательств: многие международные организации, в том числе и те, в которых Россия является полноправным членом (ООН, ЮНЕСКО, ВОЗ, ВМА, Совет Европы), проявляют постоянный и пристальный интерес к проблемам биоэтики. Так, в конце 1996 г. Совет Европы принял "Конвенцию о правах человека и биомедицине". В этом документе изложены достаточно строгие этические нормы и обязательства по их соблюдению, которые берут на себя присоединившиеся к "Конвенции" страны.

3. Сделаны первые шаги в области образования: курсы по биоэтике уже сейчас читаются во многих медицинских вузах страны. В Институте человека Российской академии наук, в ряде других научных и образовательных учреждений обучаются аспиранты, специализирующиеся в области биоэтики.

4. Исследования по биоэтике начинают приобретать систематический характер. Появляются публикации по биоэтике в научных журналах медицинского, биологического, философского, юридического профиля. В системе Российской академии наук действует Российский
национальный комитет по биоэтике. Аналогичный комитет создан и при Президиуме Российском академии медицинских наук.

Глава II Принципы биоэтики

Переходя теперь к изложению принципов биоэтики, сразу же обратим внимание на следующее обстоятельство. После сказанного в предыдущей главе, особенно по поводу многообразия этических теорий, должно быть очевидным, что невозможно выдвинуть такой принцип или набор принципов, который удовлетворял бы всех без исключения. Поэтому и мы отнюдь не намерены ставить здесь подобной задачи. В соответствующей литературе предлагается много вариантов ее решения, как с точки зрения выбора тех или иных принципов в качестве основополагающих, так и с точки зрения взаимоотношений между этими принципами. Мы остановимся на одном из них, получившем наиболее широкое признание. Речь идет о концепции, предложенной известными американскими специалистами Томом Бичампом и Джеймсом Чилдресом в их неоднократно переиздававшейся книге "Принципы биомедицинской этики" (19).

Само собой разумеется, наряду с признанием эта концепция встречает и критику, порой весьма острую, но анализ доводов за и против нее увел бы нас слишком глубоко в недра собственно этических дискуссий. Если же говорить об учебном пособии, адресованном не специалистам по этике, а студентам, то следует отметить, что, опираясь на концепцию Бичампа и Чил-дреса, можно в систематической и компактной, а значит, удобной для восприятия и понимания форме изложить этические основания биомедицины. Авторы выдвигают в качестве основополагающих четыре принципа, которые мы далее и изложим, правда, с некоторыми отступлениями от логики и последовательности, принятой Бичампом и Чилдресом.

/. Принцип "не навреди"

Этот принцип является старейшим в медицинской этике. В латинской формулировке он выглядит так: primum поп посеге, что переводится на русский как "прежде всего - не навреди (или - не повреди)", где слова "прежде всего" могут быть истолкованы и в том смысле, что этот принцип является наиболее важным в деятельности врача.

Первый вопрос, возникающий в связи с этим принципом, - как определить, что именно понимается под "вредом" применительно к сфере биомедицины, главным образом - применительно к деятельности врача, к его взаимоотношениям с пациентом. В этом смысле, если подходить к ситуации со стороны врача, можно различить такие формы "вреда":

• вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;

° вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например корыстной целью;

° вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями;

° вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.

Каждую из этих разновидностей вреда, очевидно, можно оценивать по-разному. Что касается первой - неоказание помощи, то в некоторых (но только в некоторых) случаях мы будем здесь иметь дело с правонарушением, то есть с невыполнением такого обязательства, которое налагается законом либо иным правовым нормативным актом. Поэтому, строго говоря, в таких ситуациях проблема является не столько моральной, сколько юридической, влекущей соответствующую ответственность, в частности согласно ст. 124 "Уголовного Кодекса РФ" .

Положим, врач, который находится на дежурстве, не выполняет тех действий, которые он должен осуществить в отношении данного пациента. Тогда он будет ответственным, во-первых, в силу самого факта невыполнения обязанностей и, во-вторых, за те последствия, которые повлекло его бездействие. При этом, если по первому обстоятельству ответственность будет безусловной, то по второму она может быть в какой-то мере снята - в том, например, случае, если врачу пришлось потратить время и силы на помощь другому пациенту, находящемуся в более тяжелом состоянии. Тем не менее пациент, которому не была оказана помощь, либо его родственники могут предъявить врачу претензии вплоть до судебного иска.

Иное дело - когда врач не находится при исполнении своих служебных обязанностей. В художественной литературе, в кино нередко обыгрывается такой сюжет, когда, скажем, в самолете возникает необходимость экстренного медицинского вмешательства, и экипаж обращается к пассажирам примерно таким образом: "Если среди вас есть врач, просим его оказать помошь". В этой ситуации, вообще говоря, врач, оказавшийся среди пассажиров, может самоустраниться, и привлечь его к уголовной ответственности, даже если окружающие каким-то путем узнают о его профессии, будет весьма непросто (скажем, по американским законам врач частной практики в подобном случае вообще не подлежит юридической ответственности). Однако в моральном отношении такое бездействие явно будет предосудительным.

Вторая разновидность - вред, причиненный вследствие небрежности, недобросовестности (то есть ненадлежащего исполнения своих прямых обязанностей, зафиксированных каким-либо правовым актом, - просто говоря, когда врач, допустим, поленился выполнить какую-либо полагающуюся в данном случае процедуру) или умышленно, преднамеренно - тоже является объектом скорее юридического, чем этического регулирования, хотя, конечно же, безусловно заслуживает и морального осуждения.

Не вызывает особых затруднений с точки зрения этического анализа и следующая разновидность вреда - вред, обусловленный недостаточной квалификацией, неумением врача качественно выполнить свои обязанности. В связи с этим, однако, важно отметить, что само понятие квалификации врача имеет не только сугубо "техническое", но и моральное содержание - тот, кто, став врачом, не умеет делать того, что обычно делает врач, достоин морального осуждения. Здесь, впрочем, многое зависит от того, как понимается слово "обычно": одно дело - если речь идет о рядовом, "среднем" враче, и совсем другое - если о специалисте высокой квалификации. Во втором случае вполне обоснованно может применяться и такой критерий, как умение делать все то, что относится сегодня к переднему краю медицинской науки и практики. Это значит, что к врачу высокой квалификации предъявляются повышенные требования, причем не только в специальном, но и в моральном отношении.

Наконец, четвертая из перечисленных разновидностей вреда - это объективно необходимый вред. На первый взгляд, сама постановка вопроса о таком вреде может показаться парадоксальной: ведь пациент и обращается-то к врачу, предполагая получить некоторое благо, скажем, избавление отболи, при чем же здесь вред? Однако при более внимательном рассмотрении выясняется, что едва ли не каждое такое обращение к врачу несет в себе вероятность причинения того или иного вреда пациенту. Если взглянуть на ситуацию с этой стороны - со стороны пациента, - то можно будет увидеть самые разные виды вреда.

Начать с того, что сам по себе визит к врачу требует затрат времени (а теперь нередко и денег), которое пациент мог бы посвятить чему-то другому, более приятному для него, либо напротив - в результате не смог сделать какие-то другие важные для себя дела. А если, скажем, врач предписывает пациенту какой-то определенный режим, то тогда вред выражается в некотором (порой весьма существенном) ограничении возможностей пациента, его свободы; в случае госпитализации вред, связанный с ограничением возможностей, становится особенно значительным.

Еще одна форма вреда связана с информированием пациента о том, что касается его состояния и прогноза его заболевания. В этом случае вред может быть причинен в связи с утаиванием информации, с обманом пациента, а также и с сообщением ему правдивой информации. С одной стороны, обманывая кого-либо, мы этим самим по себе наносим ему вред, поскольку унижаем его достоинство, не говоря о том, что человек, делающий что-то на основе недостаточной или неверной информации, может невольно причинить ущерб и себе, и окружающим. С другой стороны, вред может быть нанесен и в том случае, если пациенту дается правдивая, но обескураживающая информация о состоянии его здоровья, особенно когда это делается в жестоких формах, без учета его эмоционального состояния.

Вред пациенту, далее, может проистекать и из того, что врач или любой другой работник лечебного учреждения сообщает медицинскую информацию о данном пациенте третьим лицам (нарушает правило конфиденциальности). Вообще говоря, раскрытие этой информации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну, и в таких случаях мы не можем говорить о том, что данный вред неизбежен. Но и в тех ситуациях, когда закон допускает или даже требует раскрытия этой информации (но только строго определенному кругу лиц!), пациенту тем не менее может быть нанесен вред - который теперь уже оказывается неизбежным, - хотя бы тем самым и была предотвращена опасность нанесения вреда другим людям посредством их инфицирования. Отметим, что в этом случае, как и в случае с обманом пациента, речь идет о причинении ему не физического, а морального вреда. Говоря о взаимоотношениях врача и пациента, конечно, необходимо иметь в виду обе эти категории вреда.

Далее, лечение, назначенное врачом, может включать болезненные процедуры - получается, что врач (разумеется, с благой целью - ради излечения болезни) причиняет пациенту физические страдания. А в определенных ситуациях врач оказывается перед необходимостью нанести и более серьезный ущерб, скажем, ампутацию какого-то органа, что сделает пациента инвалидом.

Наконец, возможен и такой уже известный нам вариант, когда пациент страдает от смертельного, неизлечимого недуга, к тому же сопровождающегося сильнейшими болями, - в этом случае пациент может решить, что скорая и безболезненная смерть для него будет представлять меньший вред, чем продолжение тяжелых и безнадежных мучений.

12 Следующая ⇒