Месяц путешествий 4 страница

Стратегия голландцев предписывала игнорировать многонациональные корпорации‑гиганты, полагающиеся в основном на исследования, торговые марки и патенты, но работать с легионом фирм поскромнее, производящих и продающих по куда более доступным ценам уже изобретенные лекарства под другими названиями (например, ацетаминофен вместо тайленола в США). Эта идея понравилась Джиму больше собственной. Возможно, любовь к новым “идеям получше” – его главная слабость, однако иногда она оказывалась весьма кстати. Происхождение идеи его не волновало. Он постоянно копался в книгах по корпоративному управлению, охотясь за полезными подсказками от капиталистов. План Гвидо Баккера он принял с радостью. В итоге поиски производителей непатентованных препаратов второго ряда взяли на себя IDA и солидная организация “Врачи без границ”. IDA даже уговорила несколько компаний заняться выпуском дженериков, обязавшись самостоятельно контролировать качество и обеспечивать распространение. А “Врачи без границ” дали денег на первые закупки.

Но сначала следовало предпринять еще кое‑что. Задача Джима представляла собой логистическую головоломку. Чтобы снизить цены на препараты, следовало доказать, что их будут использовать многие ТБ‑проекты. Чтобы их могли использовать многие проекты, следовало снизить цены. Чтобы опять же снизить цены, требовалось участие производителей дженериков. А они бы приняли участие гораздо охотнее, если бы ВОЗ включила препараты второго ряда в свой официальный перечень основных лекарственных средств. Вот только редко используемые лекарства основными не являются по определению. Стремясь разорвать этот порочный круг, Джим начал лоббировать ВОЗ на предмет внесения препаратов в список.

Всемирная организация здравоохранения служит координатором практически всех министерств здравоохранения планеты. Она задает направления и стандарты, официально рекомендует те или иные подходы, выступает в роли консультанта. Именно туда стекается вся информация о состоянии здоровья человечества, а также немалое количество жалоб. Некоторые из важнейших своих функций, такие как сбор и распространение эпидемиологических данных в мировом масштабе, ВОЗ выполняет хорошо. Но у нее вечно не хватает денег, и она печально известна запутанностью своих бюрократических процедур (неизбежность для большинства подразделений ООН). Конфликтные ситуации ее обычно парализуют. Критики организации утверждают, что у нее два девиза: “Помедленнее” и “Мы не виноваты”. Даже самый сильный союзник Джима в рядах ВОЗ перепугался, когда знаменитые эксперты по ТБ стали писать в Женеву, что не могут одобрить внесение препаратов второго ряда в перечень основных лекарственных средств. Некоторые считали, что план не сработает. Другие выражали опасение, что, если таки сработает и цены упадут, препараты станут слишком легкодоступны.

Основания для беспокойства и впрямь имелись. В суровой реальности было много мест, лишенных даже элементарного медицинского обслуживания, но также немало клиник и больниц, где работали невежественные, безалаберные, ленивые сотрудники. В суровой реальности некоторые врачи и медсестры спекулировали лекарствами на черном рынке, отчаявшиеся пациенты продавали свои лекарства, чтобы купить еды, недалекие фармацевты подмешивали в противотуберкулезные препараты микстуру от кашля. Начать распространение препаратов второго ряда в подобной среде означало бы породить устойчивые штаммы МБТ, которые не истребишь никакими лекарствами.

Но все это и так происходит, вновь и вновь повторял Джим. Он рассказывал о перуанских пациентах, обращавшихся в “Сосиос” с уже приобретенной резистентностью к препаратам второго ряда. У некоторых из них ТБ оказался устойчив вообще ко всем известным противотуберкулезным лекарствам. Предотвратить расползание беды можно было лишь одним способом – дополнив DOTS добротной, хорошо финансируемой программой лечения МЛУ‑ТБ. Твердо веря в этот аргумент, Джим в то же время понимал, что должен будет изобрести надежный механизм контроля над подешевевшими препаратами. Они с Полом как раз недавно послали одного молодого сподвижника в Женеву, обрабатывать ВОЗ. Джим позвонил ему и объяснил насчет необходимости контрольного механизма. “Поищи‑ка прецедент”, – велел он. Несколько дней спустя парень по телефону доложил о находке: был такой международный орган под названием Комитет зеленого света, созданный для контроля вакцинации против менингококковой инфекции.

– Отлично! – обрадовался Джим. – Давайте поступим так же. Назначим комитет, чтоб контролировал препараты второго ряда.

– А как мы его назовем? – спросил молодой пвизовец.

– Комитет красного света не годится, – ответил Джим. – Может, Комитет зеленого света? Тогда все решат, что мы просто следуем прецеденту.

Идея была проста. Комитет возьмет на себя функцию конечного дистрибьютора препаратов второго ряда. Как только цены упадут, он получит реальную власть. Всякий организатор программы по борьбе с ТБ, желающий закупаться по низким ценам, должен будет доказать комитету, что у него хороший план, основанный на хорошей программе DOTS, которая не повлечет за собой расширения резистентности. Большая часть ТБ‑сообщества идею одобрила, и ВОЗ в качестве финального компромисса внесла препараты второго ряда в приложение к перечню основных лекарственных средств.

Снижение цен происходило поэтапно. К 2000 году проекты, закупающие лекарства через Комитет зеленого света, за четыре препарата второго ряда платили на 95 процентов меньше, чем в 1996 году, а еще за два – на 84 процента меньше. Говард Хайатт и Джим уговорили “Эли Лилли” пожертвовать ПВИЗ солидные партии двух препаратов; кроме того, “Лилли” обещала и другим проектам по лечению МЛУ‑ТБ большие скидки. Капреомицин теперь стоил 98 центов за флакон – на 97 процентов дешевле, чем в те времена, когда Джим и Пол впервые позаимствовали его в бригемской аптеке перед отъездом в Перу. Лечение пациента с МЛУ‑ТБ, устойчивым к четырем препаратам, теперь обходилось ПВИЗ в полторы тысячи долларов, а не в пятнадцать. Цены же продолжали падать, существенно и стремительно. Споры все еще были далеки от завершения, но никто больше не мог утверждать, что из‑за одной только стоимости лекарств борьба с МЛУ‑ТБ в бедных странах исключается.

Один сотрудник туберкулезного отдела ВОЗ, изначально принявший Комитет зеленого света в штыки, теперь гордо именовал себя его “архитектором”. Другие имели больше прав гордиться снижением цен как своей заслугой – например, несколько членов “Врачей без границ”, к которым Джим и Пол обращались за помощью. Но Гвидо Баккер, принимавший участие в процессе практически от начала до конца, сказал мне: “Я считаю, честно, что все это на самом деле устроил Джим. Он просто давил, давил и давил. Наш успех – на 85 процентов заслуга Джима”.

После запуска проекта в Лиме Пол и Джим стали видеться все реже. В основном они переписывались по электронной почте. Но на встрече ТБ‑сообщества в австрийском Зальцбурге присутствовали оба. Джим слушал как завороженный, Пол чуть не уснул. Потом они отправились вдвоем ужинать. Вкусы у них во многом совпадали. Оба любили телеграфный стиль (ПДБ вместо “преференции для бедных”), приключенческие фильмы с лихим сюжетом, журнал People, который именовали ЖИН – “журнал изучения народа”. Предпочтения в еде у них тоже были схожие. Доктор Фармер щедро посыпал содержимое своей тарелки солью. Доктор Ким часто повторял: “Все растения делятся на две категории: они либо годятся для стир‑фрая, либо нет”. Друзьям давно не выпадало случая поболтать наедине, и, дабы отпраздновать эту редкую возможность, они заказали пиццу.

Джима в тот вечер одолевали мысли. Несколько лет назад Пол уговорил его пройти специализацию по инфекционным болезням. Несколько месяцев спустя Джим это дело бросил. Лечить людей ему в общем‑то нравилось, но перуанский проект познакомил его с медициной иного масштаба. Он понял, что его увлекают глобальные проблемы здравоохранения. Он действительно получал удовольствие, просиживая долгие часы в конференц‑залах за обсуждением оперативного анализа международной борьбы с туберкулезом. Но сообщить, что он хочет участвовать в определении международной политики здравоохранения, Джим как‑то стеснялся. Пол словно догадался, что у друга на уме, – с ним такое порой бывало.

– Чем теперь хочешь заняться? – осведомился он.

Джим уловил теплую интонацию вопроса, искреннее приглашение к откровенности.

– Меня интересует политическая деятельность, и она нам нужна, – ответил он. – Мне это ближе, чем врачевание. Это же ПДБ на международном уровне.

– Ну так вперед, – сказал Пол.

– Но не мы ли всегда говорили, что политическая активность есть борьба за преференцию для собственных идей, для собственных никчемных задниц?

– Ага. Но тебе‑то, Джим, можно доверить власть. Мы же знаем, что ты не предашь бедных.

Порой казалось, что самоуверенность Пола заполняет все пространство вокруг него и Джима. Раньше, когда Пол прилетал из Гаити и хотел поговорить с Джимом, но торопился на встречу, он просил: “Пройдись со мной”, – как будто каждый пункт в его графике по определению важнее любого дела, которым в тот момент мог быть занят Джим. В течение многих лет Джим забирал его из аэропорта, а Пол за ним в аэропорт не приезжал никогда, ни разу. Когда они спорили (что случалось нередко), Пол обычно выходил победителем, а если и нет, Джим зачастую чувствовал себя обязанным все равно сделать вид, будто проиграл. Если Джим хвалил Пола, тот охотно отвечал что‑нибудь вроде “Спасибо, Джимбо, мне важно было это услышать”. А однажды, когда Джим парировал: “Тогда почему ты мне никогда такого не говоришь?” – он сделал удивленное лицо: “Да ладно, как это не говорю?”

Джим любил повторять, что они с Полом “двойняшки от разных матерей”. Если так, то Джим родился вторым и теперь, за пиццей в Зальцбурге, с благословения Пола наконец повзрослел.

Джим немало перенял от Фармера. С годами их философские воззрения стали почти неразличимы, особенно в отношении того набора принципов, который, как им казалось, международное здравоохранение возвело в статус Священного Писания. Джим как‑то сказал мне: “В этике произошли фундаментальные изменения, границы дозволенного теперь совсем иные. Женщинам больше не бинтуют ноги, рабство уже не признается. Мы с Полом антропологи. Мы знаем, что все постоянно меняется. Культура постоянно меняется. Рекламщики все время навязывают культуре перемены. А мы чем хуже? Работники международного здравоохранения умывают руки, говоря: “Изменится ли ситуация к лучшему? Кто знает? Но Пол Фармер и ему подобные выйдут из игры, а мы, корифеи, останемся и продолжим решать, как лучше употребить два доллара двадцать семь центов на душу населения, отведенные на медицинское обслуживание”.

“Ресурсы всегда ограниченны”. В сфере международного здравоохранения эта сентенция имела огромную силу. Как правило, она и стояла за любым анализом экономической эффективности. Зачастую она означала: “Будьте реалистами”. Но у Кима с Фармером сложилось впечатление, что обычно ее изрекают, ни на миг не задумываясь о причинах ограниченности ресурсов в том или ином месте. Как будто странам вроде Гаити сам бог велел погрязать в нищете. Строго говоря, все ресурсы ограниченны повсюду, говорил Фармер в своих выступлениях. И добавлял: “Но сейчас они куда менее ограниченны, чем когда‑либо прежде в истории человечества”. А именно: современная медицина располагает средствами избавления от многих бед, и никто не посмеет утверждать, что в мире недостаточно денег на оплату этих средств.

Однако для ПВИЗ упомянутая сентенция была вполне актуальна. Они потратили несколько миллионов Тома Уайта на закупку лекарств для Перу. Офелия старательно выкраивала кусочки пожертвований, поступавших в ПВИЗ, чтобы создать для организации целевой фонд. Ей удалось отложить около миллиона долларов. Но и эти деньги уже растворились, ушли на Перу. А Уайту было уже за восемьдесят, и состояние его постепенно подходило к концу, как он и планировал. В начале 2000 года Офелия, все еще заведовавшая финансами, написала Полу и Джиму:

Ребята,

нам позарез нужна большая куча деньжищ. Даже основное: 40 тысяч в месяц на зарплаты, 60 на Гаити и 35 на Перу – мы не потянем только на деньги Тома. Не говоря уже о прочих расходах, таких как ипотека, медицинские страховки, коммунальные услуги и т. д. и т. п. Есть идеи?

Троица разработала “демонтажную стратегию” – когда не слышал Уайт, они еще называли ее “жизнь после Тома”. Благодаря снижению цен на препараты второго ряда они могли продолжать лечение больных в Лиме в течение года или двух, но потом им пришлось бы с этим завязать. Также им пришлось бы прекратить финансирование исследовательского отдела ПВИЗ, некогда основанного Полом на грант Макартуров, и остаться, по сути, крошечной частной благотворительной организацией, отчаянно пытающейся поддержать систему здравоохранения лишь в одном уголке Гаити. “Вопиющими в пустыне”, как выразился Джим.

Ему‑то, разумеется, будущее виделось совсем иначе. А именно: ПВИЗ станут инструментом расширения ресурсов для лечения ТБ, а заодно и свои дела поправят. Они ведь остановили распространение МЛУ‑ТБ в северных трущобах Лимы. Теперь они предложат проект по искоренению заболевания во всем Перу. Потом выйдут на международный уровень. Докажут миру, что победить эту страшную заразу возможно, и покажут, как это делается. А если МЛУ‑ТБ, то почему не СПИД?

Уже больше года Джим обхаживал крупных спонсоров. Самым крупным был фонд Гейтсов. Располагая целевым капиталом примерно в 22 миллиарда долларов, фонд планировал половину дохода, около 550 миллионов в год, тратить на улучшение здравоохранения по всей планете. Говард Хайатт познакомил Джима и Пола с Биллом Фейги, старшим консультантом фонда по науке. Фейги – один из тех, кого следует благодарить за уничтожение черной оспы. Все знали, что он благосклонно относится к нестандартным решениям предположительно неразрешимых проблем. И Пола с Джимом он обнадежил. Так что Джим принялся составлять заявку на грант. Они с Полом опять встретились тет‑а‑тет, на сей раз в Москве. Сидя на кроватях в номере гостиницы Holiday Inn, они обсуждали, сколько денег просить. Немного поспорили. Пол считал: два миллиона, ну, может, четыре.

– Нет, – сказал Джим. – Будем просить сорок пять. Столько им ни за что не дадут, возражал Пол. Прибегнув к одному из любимых дискуссионных гамбитов Пола, Джим парировал:

– На каких конкретных данных основано твое утверждение?

Часть IV

Месяц путешествий

⇐ Предыдущая 8 9 10 11 121314 15 16 17 Следующая ⇒