История болезни

Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное Государственное Образовательное Учреждение Высшего Образования
«Крымский Федеральный Университет им. В.И.Вернадского»

Медицинская академия им. С.И. Георгиевского

Стоматологический факультет

Кафедра ортопедической стоматологии

История болезни

Больной: Кириченко Олег Иванович

Клинический диагноз: дефект коронки 11 зуба

Куратор: студент 5 курса

группы СЛ-с-о-162 «А»
Меметов Осман Рустемович
Преподаватель:

Ирза О.Л.

Симферополь

2020 г.

Общие сведения:

ФИО больного: Кириченко Олег Иванович

Возраст: 27 лет.

Образование: высшее.

Профессия: юрист.

Семейное положение: не женат.

Место жительства: г. Симферополь,Марьино.

Дата обращения: 23 октября 2020 года.

Жалобы: Больной обратился в клинику c жалобами на нарушение эстетики, речи вследствие появления дефекта твердых тканей, в результате травмы, полученной во время тренировки в спортивном зале, характеризующейся потерей видимой части клинической коронки 11 зуба. Больной жалуется на боль в зубе при накусывании.

Анамнез жизни: Больной родился в г.Евпатория, воспитывался в благополучной семье. Заболеваний, влияющих на развитие зубочелюстной системы не было, в детстве предпочитал употреблять твердую пищу. Общие заболевания организма у пациента отсутствуют. Лекарства на постоянной основе не принимает. У больного отсутствуют заболевания, которые могут привести к перекрестной инфекции в ортопедическом отделении.

Считает своей вредной привычкой курение, в среднем выкуривает 1 пачку в день. Другие вредные привычки он отрицает. Волнения и тревогу перед предстоящим ортопедическим лечением больной не испытывает. При стоматологических вмешательствах анестезию раннее делали, которую он переносил хорошо, аллергических реакций на анестетики не было.

Профессиональные вредности: отрицает.

Анамнез заболевания: 1. Со слов больного травма была получена 20.10.2020 в районе 17:00 в момент тренировки в спортивном зале. Отлом коронки произошел в результате падения и удара о тренажер. Коронку пострадавшего зуба найти не удалось, в день получения травмы за помощью не обращался.

Потеря клинической коронки 1.1. отразилась на дикции, особенно на произношении таких согласных, как «д, «л», «с». Динамика заболевания отсутствует. После получения травмы к изменению характера диеты не прибегал. Откусывает пищу боковой группой зубов, либо отламывает небольшие кусочки и помещает их на боковые зубы. Передней группой зубов старается не жевать, т.к. боится возможной болевой реакции. Чистит зубы регулярно 2 раза в день (с утра- после приема пищи, вечером непосредственно перед сном). На данный момент в области травмы чистить боится из-за болевой реакции. Ранее не протезировался.

Объективные данные:Состояние больного удовлетворительное. Сознание сохранено. Температура тела нормальная. Рост 178 см, вес 75 кг. Положение активное. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются.

Внешний осмотр лица:Выражение лица спокойное. Конфигурация лица не изменена. Кожа нормальной окраски, шелушения, сухости, припухлостей нет, эластичность нормальная, сухости, сыпи, расчесов, кровоизлияний не выявлено. лицо симметрично, пропорционально. Носогубная и подбородочная складки выражены умеренно. Углы рта приподняты. Подбородок не выступает. Открывание рта свободное. Движения нижней челюсти плавные, отклонения в стороны нет Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта полное. Свободное. Движения нижней челюсти плавные, смещения ее в стороны отсутствуют. При пальпации головок нижней челюсти отмечаются их синхронность и плавность. Пальпация жевательных мышц безболезненна.

Исследование полости рта: Красная кайма губ без патологических изменений, губы достаточно увлажнены, сухости, эрозий, трещин, корок нет. Слизистая оболочка щек бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. Отечности, нарушения целостности не выявлено. Уздечки верхней и нижней губы достаточно выражены. Десна бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Десневые сосочки бледно-розового цвета, нормальных размеров, без нарушения целостности. При надавливании инструментом отпечаток быстро исчезает. Тонус жевательных и мимических мышц в норме. Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, нормально увлажнена, без патологических изменений, отечности не наблюдается. Язык нормальных размеров, слизистая оболочка языка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. Спинка языка чистая, десквамаций, трещин, язв нет. Болезненности, жжения, отечности языка не выявляется. Состояние фолликулярного аппарата языка без патологических изменений. Зев бледно-розового цвета, нормально увлажнен, без отеков. Миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налета нет. В области 11 зуба наблюдается незначительный отек и гиперемия десневого края. На жевательной поверхности 37, 36, 45 имеются композитные пломбы, отвечающие требованиям. Результаты перкуссии - отрицательна на всех зубах. 11 зуб - отсутствие клинической коронки зуба, корень выступает над десной на 1 мм, устойчив, стенки корня толстые, канал прямой. Воспаление в переапикальных тканях отсутствует. Обследование пародонта зубов: край десны бледно-розового цвета, плотно охватывает шейки зубов. Десневые сосочки имеют правильную форму. Пародонтальные карманы отсутствуют. Все зубы устойчивы. Глубина десневых бороздок в норме.

Дополнительные методы исследования: Перкуссия отрицательна, термометрия отрицательна. Рентгенологическая характеристика зубов и околозубных тканей: при изучении ортопантомограммы выявлено, что депульпированных зубов нет, корневые каналы в передних зубах прямые, широкие, периодонтальные ткани без патологических изменений, состояние компактной пластинки в норме, очагов хронических воспалений нет. ЭОД 11 зуба в диапазоне от 80-100 мА, что свидетельствует о гибели пульпы.

Диагноз:На основании клинического обследования пациенту был поставлен диагноз: дефект коронки зуба 11

12 Следующая ⇒