| № 4 Исследование подкожной клетчатки. Способы выявления отёков и контроля за их динамикой
Степень развитияподкожного жирового слоя оценивается по толщине кожной складки, взятой большим и указательным пальцами на животе на уровне пупка или на боковой поверхности грудной клетки. В норме толщина этой складки составляет обычно около 2 см. Более тонкая складка указывает чаще всего на недостаточное развитие подкожного жирового слоя. Складка кожи на животе толщиной более 2—3 см говорит обычно в пользу избыточности подкожного жирового слоя. О пониженном питании свидетельствуют также четко обозначенные контуры ребер (в норме они видны только в нижнебоковых отделах грудной клетки) и западение межреберных промежутков, резко выраженные над- и подключичные ямки, выступающие ключицы, позвонки, гребни подвздошных костей, втянутый живот и т.д. Следует, кроме того, иметь в виду, что недостаточное развитие подкожного жирового слоя может маскироваться имеющимися отеками.
Обращают также внимание на характер распределения подкожного жирового слоя. В норме он распределен достаточно равномерно. При некоторых формах ожирения, встречающихся при ряде эндокринных заболеваний, наблюдается неравномерное распределение подкожного жирового слоя (например, его большая выраженность в области ягодиц, бедер и т.д.). При исследовании подкожного жирового слоя нередко выявляются липомы (жировики), доброкачественные опухоли, состоящие из жировой ткани, которые иногда бывают множественными.
После оценки степени развития и характера распределения подкожного жирового слоя обращают внимание на наличие отеков. При появлении отеков (местных или общих) отмечаются увеличение объема тканей и органов, изменение их контуров (сглаживание нормальных ямок и костных выступов). Эластичность кожных покровов при этом снижается, растянутая за счет отека кожа (например, в области век) выглядит прозрачной и приобретает в результате сглаживания складок повышенный блеск. При осмотре кожи отмечаются также четко выраженные следы от поясов, ремней, носков и т.д. В тех случаях, когда отечность является признаком воспаления, она характеризуется гиперемией отечной кожи, местным повышением температуры, болезненностью при ощупывании.
Для выявления отеков надавливают пальцем на кожу в тех местах, где костные образования прилегают непосредственно к коже (в области внутренней поверхности голеней, лодыжек, поясницы, грудины). При наличии отеков появляется ощущение мягкой и тестоватой ткани и, кроме того, образуются ямки, исчезающие через 1—2 минуты.
При наличии отеков большое значение имеет контроль за их динамикой. Это достигается систематическим взвешиванием пациентов, измерением суточного диуреза, сравнением глубины ямок, остающихся при надавливании, повторным измерением окружности голеней.
|
№ 5 Пальпация лимфоузлов. Значение этого метода исследования для диагностики
Pначительное увеличение лимфатических узлов, особенно в тех случаях, когда оно выявляется уже при осмотре, всегда служит симптомом того или иного заболевания, порой весьма серьезного.
При исследовании различных групп лимфатических узлов полученные данные необходимо обязательно сравнивать с результатами осмотра и пальпации одноименной (симметричной) группы лимфоузлов с другой стороны.
При пальпации определяют прежде всего размеры лимфатических узлов, которые обычно сопоставляют с величиной каких-то округлых предметов (размерами «с просяное зерно», «с чечевицу», «с мелкую (среднюю, крупную) горошину», «с лесной орех», «с голубиное яйцо», «с грецкий орех», «с куриное яйцо» и т.д.).
Уточняют числоувеличенных лимфоузлов, их консистенцию (тестоватая, мягкоэластичная, плотная); обращают внимание на подвижность лимфатических узлов, болезненность при пальпации (признак воспалительных процессов), спаянность друг с другомв конгломераты и спаянность с окружающими тканями, наличие отека окружающей подкожной клетчатки и гиперемии соответствующего участка кожи, образование свищевых ходов и рубцовых изменений.
Пальпацию лимфатических узлов проводят кончиками слегка согнутых пальцев, бережно, осторожно, легкими, скользящими движениями (как бы «перекатываясь» через лимфоузлы). При этом в исследовании лимфоузлов соблюдается определенная последовательность.
Вначале пальпируют затылочные лимфоузлы, которые располагаются в области прикрепления мышц головы и шеи к затылочной кости. Затем переходят к ощупыванию заушных лимфоузлов, которые находятся позади ушной раковины на сосцевидном отростке височной кости. В области околоушной слюнной железы пальпируют околоушные лимфатические узлы. Нижнечелюстные (подчелюстные) лимфоузлы, которые увеличиваются при различных воспалительных процессах в полости рта, прощупываются в подкожной клетчатке на теле нижней челюсти позади жевательных мышц (при пальпации эти лимфоузлы прижимают к нижней челюсти). Подбородочные лимфоузлы определяют движением пальцев рук сзади наперед вблизи средней линии подбородочной области.
Поверхностные шейные лимфатические узлыпальпируют в боковых и передних областях шеи, соответственно вдоль заднего и переднего краев грудино-ключично-сосцевидных мышц. Длительное увеличение шейных лимфатических узлов, достигающих порой значительных размеров, отмечается при туберкулезном лимфадените, лимфогранулематозе. Однако и у больных хроническим тонзиллитом вдоль передних краев грудино-ключично-сосцевидных мышц можно нередко обнаружить цепочки мелких плотных лимфоузлов.
При пальпации подмышечных лимфатических узловслегка отводят руки больного в стороны. Пальцы пальпирующей руки вводят как можно глубже в подмышечную впадину (из гигиенических соображений в пальпирующую руку при этом берется майка или рубашка больного). Отведенная рука больного возвращается в исходное положение; при этом пациент не должен прижимать ее плотно к туловищу. Пальпация подмышечных лимфатических узлов проводится движением пальпирующих пальцев в направлении сверху вниз, которые скользят по боковой поверхности грудной клетки больного. Увеличение подмышечных лимфатических узлов наблюдается при метастазах рака молочной железы, а также при каких-либо воспалительных процессах в области верхних конечностей.
При пальпации локтевых лимфатических узловзахватывают кистью собственной руки нижнюю треть предплечья исследуемой руки больного и сгибают ее в локтевом суставе под прямым или тупым углом. Затем указательным и средним пальцами другой руки скользящими продольными движениями прощупывают sulci bicipitales lateralis et medialis чуть выше надмыщелка плеча (последние представляют собой медиальный и латеральный желобки, образованные сухожилием двуглавой мышцы).
Паховые лимфатические узлыпрощупывают в области пахового треугольника в направлении, поперечном по отношению к пупартовой связке. Увеличение паховых лимфоузлов может отмечаться при различных воспалительных процессах в области нижних конечностей, анального отверстия, наружных половых органов. Наконец, подколенные лимфоузлыпальпируют в подколенной ямке при слегка согнутой в коленном суставе голени.
|
№ 6 Осмотр и пальпация суставов
Прежде всего выясняют при расспросе наличие у больного возможных жалобна боли в тех или иных суставах, которые могут быть постоянными или, например, летучими возникать самостоятельно или при движении. Обязательно уточняют, испытывает ли пациент утреннюю скованность в суставах, отмечает ли он ограничение движений в тех или иных суставах (тугоподвижность) и наличие хруста при движении и т.д.
Исследование суставов проводят при различном положении больного (стоя, сидя, лежа, а также при ходьбе), соблюдая при этом определенный порядок. Вначале оценивают состояние суставов кисти, затем переходят к исследованию локтевых и плечевых суставов, височно-нижнечелюстного сустава, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, крестцово-подвздошных суставов, крестца и копчика, тазобедренных и коленных суставов, суставов стопы. Результаты, полученные при исследовании каждого из симметричных суставов, обязательно сравниваются между собой.
При осмотреобращают внимание на изменение конфигурации суставов (например, увеличение их в объеме, веретенообразная форма), сглаженность их контуров, изменение окраски кожных покровов над суставами (гиперемия, блеск).
При пальпациисуставов можно лучше выявить их припухлость, которая бывает обусловлена как наличием выпота в полости сустава, так и воспалительным отеком периартикулярных тканей. Скопление свободной жидкости в суставной полости подтверждается и появлением в таких случаях флюктуации — ощущения при пальпации колебания (зыбления) жидкости. Особенно показательным в этом плане служит симптом баллотирования надколенника. Для его выявления больного укладывают горизонтально с максимально разогнутыми нижними конечностями. Большие пальцы рук располагают на надколеннике, а ладонями обеих рук сжимают латеральную и медиальную области коленного сустава. Далее большими пальцами производят толчок надколенника в направлении передней поверхности суставного конца бедра. При наличии в полости коленного сустава свободной жидкости пальцы ощущают слабый ответный толчок, обусловленный ударом надколенника о поверхность бедра.
В процессе исследования суставов обращают внимание и на наличие болезненности при их ощупывании. Для этого пользуются осторожной, но в то же время достаточно глубокой пальпацией, охватывая тот или иной сустав двумя пальцами (большим и указательным). В случаях наличия в суставах активного воспалительного процесса при пальпации можно обнаружить также местное повышение температуры кожи над областью пораженных суставов. С этой целью прикладывают тыльную поверхность кисти к кожным покровам над соответствующими суставами. Полученные таким образом данные сравнивают с температурой кожи над симметричным здоровым суставом. Если симметричный сустав также оказывается вовлеченным в патологический процесс, то результаты определения кожной температуры сравниваются с данными, полученными при исследовании температуры кожи над другими неизмененными суставами. С помощью сантиметровой ленты измеряют, кроме того, окружность симметричных суставов, например, плечевого, локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного.
Большое значение в диагностике различных заболеваний суставов имеет определение объема активных и пассивных движений, совершаемых в различных суставах, выявление тугоподвижности, болевых ощущений при движении. При этом активные движения совершает сам больной, а пассивные (сгибание, разгибание, отведение, приведение конечности) выполняются врачом при полном расслаблении мышц больного.
| |
