Анатомічну будову та топографічну анатомію дихальних, серцево-судинних, нервових, кістково-м'язової систем.
Визначати проекції: вен і артерій - для їхніх пункцій та катетеризації; нервів - для проведення блокад.
2.
Нормальна фізіологія
Розподіл рідини між секторами організму. Нормальні значення парціального тиску газів крові, кислотно-лужного стану (КЛС). Фактори згортання крові, гемостаз. Показники біохімічного аналізу крові, сили.
Визначати величини ЦВТ. Розрахувати водні баланси по даним електролітного складу крові та гематокриту. Інтерпретувати дані КЛС крові.
3.
Патологічна фізіологія
Види порушень водного балансу (дегідратація й гіпергідратація). Зміни в організмі на тлі шокогенного ішемічного ушкодження органів.
Визначати ознаки ендогенної інтоксикації, синдрому системної запальної відповіді
4.
Фармакологія
Фармакодинаміку та фармакокінетику медикаментозних засобів, які вживаються при анафілактичному шоці та алергічних реакціях.
Визначати показання та протипоказання до застосування медикаментозних засобів.
Наступні дисципліни (забезпечувані):
1.
Терапія
Клініко-функціональні та лабораторні ознаки алергічних реакцій та анафілактичного шоку, які зустрічаються в клініці внутрішніх хвороб.
Скласти план невідкладної допомоги та інтенсивної терапії алергічних реакцій та анафілактичного шоку.
2.
Хірургія
Клініко-функціональні та лабораторні ознаки анафілактичного шоку.
Скласти план невідкладної допомоги та інтенсивної терапії у хворих з алергічними реакціями та анафілактичного шоку. Провести катетеризацію периферичних і центральних вен.
Внутрипредметна інтеграція
1.
Серцево-легенева та церебральна реанімація
Причини розвитку термінальних станів у хворих з анафілактичним шоком
Ліквідувати причини настання термінального стану у хворих з анафілактичним шоком.
2.
Загальні питання анестезіології
Вибір методів анестезіологічного забезпечення в ургентних умовах. Тактична підготовка до операції та післяопераційній інтенсивній терапії хворих з алергічними реакціями в анамнезі.
Скласти план ІТ у до- і післяопераційному періоді. Скласти план інфузійної терапії.
5. Зміст теми (текст або тези), граф логічної структури заняття.
Патогенез анафілактичного шоку. Пов'язаний з сенсибілізацією організму - імунною реакцією, внаслідок якої появляються реагенові антитіла. В кров'яне русло викидується велика кількість гістаміну та гістаміноподібних речовин. Під їх впливом розвиваються тяжкі порушення судин (вазоділятація) та дихання.
У клініці виділяють такі форми:
1)Блискавична - характеризується раптовим розвитком блідості або ціанозу, агональним диханням і в найближчі 10 хвилин наступає клінічна смерть.
2)Тяжка форма з предвістниками катастрофи. Затруднене дихання, порушення гемодинаміки, після яких розвиваються симптоми, як і при блискавичній формі.
3)Шок середньої тяжкості зустрічається в декількох варінтах:
а) кардіальний - порушення периферичної і центральної гемодинаміки з падінням АТ, дихання;
б) асфіктичний - задуха внаслідок набряку гортані, трахеї, бронхоспазм;
в) церебральний - нагадує епілептичний статус або гостре порушення мозкового кровообігу;
г) абдомінальний - з симптомами перфорації порожнинного органу, або непрохідності кишечника.
Незалежно від етіопатогенетичних особливостей при всіх видах шоку порушується капілярний кровоток, різко змінюється метаболізм тканин і надходження до них кисню і енергетичних речовин. В клітинах накопичується молочна і піровиноградна кислота, які призводять до метаболічного ацидозу. Під його впливом розширяються прекапіляри. Кровообіг децентралізується, підвищується згортання крові. Різко уповільнюється кровоток, в капілярах накопичується кров і в них підвищується гідростатичний опір. В інтестицій переходить плазма, наступає згущення крові, підвищується її вязкість, відбувається агрегація форменних елементів крові, перш за все еритроцитів. Кровообіг різко уповільнюється, оскільки з'являються мікротромби. Розвивається синдром дисемініованого внутрішнього згортання (ДВЗ-синдром). Внаслідок цього різко змінюється функція клітин, порушується енергоутворення, різко збільшується проникність клітинних мембран і в кінці кінців може наступити некроз клітини. Особливо чутливі до цих змін паренхіматозні органи. Спочатку проявляються зворотні функціональні зміни цих органів і тоді вони означаються як шокові органи ("печінка в шоку", "нирки в шоку", "легені в шоку", "клітина в шоку"). Якщо шоковий процес поглиблюється і в результаті ДВЗ-синдрому функціональні зміни переходять в органічні та некротичні, то говорять про шокові органи, що проявляються гострою їх недостатністю ("шокова печінка", "шокові нирки", "шокові легені"), які об'єднуються в поліорганну недостатність.
6. Матеріали методичного забезпечення заняття.
6.1. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань-вмінь.
1. Анафілактичний шок є наслідком:
А. Медикаментозної алергії. B. Аліментарної алергії. С. Укусів комах. D. Гемотрансфузії. Е. Всі відповіді вірні.
2. Розрізняють 4 ступеня анафілактоїдних реакцій (за шкалою Рінга і Мессмера). Які прояви відносяться до 2 ступеня?
А. Шкірні прояви (почервоніння, висипи). B. Гемодинамічні порушення, що не представляють загрозу життю (тахікардія, гіпотонія), нудота, блювота, респіраторні порушення (задишка), збудження, неспокій, парестезії, болі різної локалізації. С. Бронхоспазм, судоми, втрата свідомості, ангіоневротичний набряк Квінке, набряк гортані. D. Анафілактичний шок. Е. Клінічних проявів немає.
3. Розрізняють 4 ступеня анафілактоїдних реакцій (за шкалою Рінга і
Мессмера).Які прояви відносяться до 4 ступеня? А. Шкірні прояви (почервоніння, висипи). B. Гемодинамічні порушення, що не представляють загрозу життю (тахікардія, гіпотонія), нудота, блювота, респіраторні порушення (задишка), збудження, неспокій, парестезії, болі різної локалізації. С. Бронхоспазм, судоми, втрата свідомості, ангіоневротичний набряк Квінке, набряк гортані. D. Анафілактичний шок. Е. Клінічних проявів немає.
4. У пацієнта 32 років, страждає гострим пієлонефритом, на введення цефтриаксону внутрішньовенно розвинувся анафілактичний шок. При наданні невідкладної допомоги показано все, крім: А. Припинити введення препарату. B. Ввести адреналін. С. Ввести ГКС. D. Ввести антигістамінні препарати. Е. Ввести кальцію хлорид або кальцію глюканат.
5. Анафілактичний шок - це імунна реакція негайного типу, яка розвивається в кілька стадій. Вкажіть правильний варіант:
А. Тільки патофізіологична з перевагою гемодинамічних порушень. B. Імунологічна, патохімічна, патофізіологічна. С. Первинного надходження в організм антигену, гемодинамічні порушення. D. Первинне надходження в організм антигену, реакція антиген-антитіла, патофізіологічна. Е. Імунологічна, реакція антиген-антитіло, патохімічна.
6. Умовно можна виділити 5 варіантів клінічних проявів анафілактичного шоку (Лопатин А.С., 1983). Вкажіть, який з перерахованих варіантів не відноситься до цієї класифікації:
А. З переважним ураженням серцево-судинної системи. В. З переважним ураженням ЦНС. С. З переважним ураженням органів кровотворення. D. З переважним ураженням шкірних покривів. Е. З переважним ураженням органів дихання.
7. У перебігу анафілактичного шоку можуть відзначатися 2-3 хвилі різкого падіння артеріального тиску. Яка ваша тактика відносно хворих, які перенесли анафілактичний шок: А. Не вимагають госпіталізації. B. Рекомендувати відвідування поліклініки. С. Госпіталізація в стаціонар. D. Госпіталізувати в профільний центр. Е. Амбулаторне лікування.
8. За 1 годину до проведення планової лапароскопічної холецистектомії хворому 46 років ввели внутрішньом'язово премедикацію: атропін 0,1% - 1,6 мл, димедрол 1% - 1 мл, промедол2% - 1 мл. Через 4 -5 хв з'явився головний біль, нудота, задишка, набряк обличчя, дихання поверхневе ЧД - 26, АТ - 60/20 мм.рт.ст.невдовзі втратив свідомість, з'явилися судоми, пульс і дихання відсутні. З чого потрібно починати надання невідкладної допомоги? А. Внутрішньовенне введення супрастину 2% - 2 мл. B. Внутрішньовенне введення поліглюкіну - 400мл. С. Внутрішньовенне введення преднізолону - 120мг. D. Проведення 1 етапу СЛЦР. Е. Внутрішньовенне введення адреналіну 1,1% - 1мл.
9. Хворого 34-х років під час польових робіт бджола вжалила в шию, після чого він відчув запаморочення, різку слабкість. Через деякий час з'явилися осиплість голосу, «гавкаючий кашель», наростаюча задишка. АТ 80/40 мм.рт.ст. який препарат необхідно ввести хворому в якості невідкладної допомоги? А. Димедрол. B. Анальгін. C. Супрастин. D. Преднізолон. Е. Пипольфен.
10. При переливанні нативної плазми з замісної метою у хворої з'явилися скарги на різку слабкість, важке дихання. Об'єктивно: дихання зі свистом, шкіра ціанотична, покрита липким потом, АТ 80/50 мм.рт.ст. Який препарат потрібно ввести першочергово?
А. Анальгін. B. Преднізолон. С. Строфантин. D. Еуфілін. Е. Реополіглюкін.
Еталони відповідей: 1- E, 2 – B, 3 – D, 4 – E, 5 – B, 6 – C, 7 – C, 8 – D, 9 – E,
10 – B
6.2. Інформацію, необхідну для формування знань-вмінь можна знайти упідручниках::
- Основна:
1. Невідкладні стани. Підручник для ВМНЗ ІІІ-ІV рівня акредитації. За редакцією М.С. Регеди, В.Й. Кресюна. Львів.: «Магнолія», 2008, с – 276-281.
2. Неотложная медицинская помощь. Под редакцией проф. Ф.С.Глумчера и член.кор. АМН Украины проф. В.Ф. Москаленко. Киев, Медицина, 2008, с. 225-229.
- Додаткова:
1. Инфузионная терапия при критических состояниях. Под редакцией В.В. Суслова. К.: «Логос», 2010, с – 121-137.
6.3.Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою з теми
заняття.
№
Основні завдання
Вказівки
Відповіді
1.
Особливості лікування анафілактичного шоку при різних формах.
а) при блискавичній та важкій формі анафілактичного шоку
б) при кардіальному варіанті шоку
в) при асфіксичному варіанті
г) при церебральному варіанті
д) при абдомінальній формі
а) проводиться серцево-легенева реанімація.
б)після медикаментозної терапії підключається інфузія кристалоїдів.
Вводять антигістамінні препарати, адреналін, кортикостероїди, в зв’язку з їх противоотьочною дією.
г) наряду з введенням адреналіну та антигістамінних препаратів добавляють сечогінні та заспокоюючі ліки.
д) треба належно провести обстеження хворого, тому що форма може протікати як гостре хірургічне захворювання.
а) приступають до закритого масажу серця та штучній вентиляції легень.
б) при успішній реанімації в/в вводять адреналін та десенсибілізуючі препарати. Паралельно проводиться інтенсивна інфузійна терапія.
в) при кардіогенному, анафілактичному шоці інфузія проводиться з обережністю, щоб не пере грузити малий круг кровообігу. Треба вилучити колоїди в зв’язку з їх алергічною дією.
г) долучають антигіпоксанти і барбітурати, ГОМК та транквілізатори.
д) при діагностичній помилці хворих з абдомінальною формою можуть оперувати.
7. Матеріали для самоконтролю якості підготовки.
А. Питання для самоконтролю
1) Визначення анафілактичного шоку. 2) Етіологічні фактори розвитку алергічних реакцій та анафілактичного шоку. 3) Стадії травматичного шоку.
4) Стадії алергічних реакцій. 5) Ознаки алергійного шоку. 6) Лабораторно-функціональне обстеження при шоку. 7) Ускладнення анафілактичного шоку. 8) Методи надання невідкладної допомоги при анафілактичному шоці. 9) Методи надання невідкладної допомоги при алергічних реакціях. 10) Характеристика інфузійних середовищ. 11) Вибір розчину для інфузії.
12)Особливості інфузійної терапії при анафілактичному шоці.
Б. Тести для самоконтролю з еталонами відповідей.
1. Після введення в/в 10мл 2,4% розчину еуфіліну хвора раптово відчула слабкість, запаморочення, нудоту, втратила свідомість. АТ 60/30 мм.рт.ст., пульс - 110 ударів на хвилину слабкого наповнення. Тони серця ритмічні, приглушені. Що слід використовувати в першу чергу?
А. Мезатон. B. Діазолін. С. Строфантин. D. Дибазол. Е. Церукал.
2. У хворої при переливанні 50мл еритроцитарної маси з'явилися гостра слабкість, тахікардія, АТ 65/50 мм.рт.ст., сеча кольору «м'ясних помиїв». Чим обумовлена тяжкість стану?
А. Гіпертермічний синдром. B. Гіповолемічний шок. С. Переливання несумісної еритроцитарної маси. D. Анафілактичний шок. Е. Гостра судинна недостатність.
3. У хворої після проведення вакцинації проти дифтерії (АКДП) через деякий час з'явилися різка млявість, запаморочення, серцебиття, задишка. Об'єктивно: виражені блідість шкіри і слизових оболонок, пітливість, пульс - 110, АТ 80/50 мм.рт.ст. що стало причиною погіршення стану? А. Больовий шок. B. Набряк Квінке. С. Анафілактичний шок. D. ДВЗ-синдром. Е. Геморагічний шок.
4. У хворого на ангіну після прийому сульфаніламідів з'явилися великі вогнища еритеми з пухирцями на шкірі та слизовій оболонці рота, очей, статевих органів. При дотику до них спостерігається відшарування епідермісу (симптом Нікольського).Який найбільш вірогідний діагноз?
А. Дерматит. B. Псоріаз. С. Рожа. D. Еризипелоїду. Е. Токсичний епідермоліз (синдром Лайєла).
5. Під час заміської прогулянки потерпілого вкусила змія. У перші хвилини після укусу показано:
А. Інтенсивне відсмоктування отрути ротом. B. Припікання місця укусу джерелом високої температури. С. Обколювання місця укусу новокаїном. D. Накладення джгута проксимальніше місця укусу. Е. Інтенсивний масаж місця укусу.
6. У хворого 39-ти років під час проведення інфільтраційної анестезії 2% розчином лідокаїну виникли скарги на біль при ковтанні, відчуття стороннього тіла, утруднене дихання і зміна голосу. Проведення маніпуляції припинено. При ларінгоскопічному дослідженні виявляється набряк слизової у вигляді желеподібної припухлості, надгортанник нагадує різко потовщений валик, ділянка черпаловидних хрящів має вигляд куль. Помірна гіперемія. Голосова щілина звужена. Який найбільш вірогідний діагноз?
А. Лімфаденіт. B. Тіреотоксичний зоб. С. Стороннє тіло гортані. D. Рак надгортанника. Е. Набряк гортані.
7. Розрізняють 4 ступеня анафілактоїдних реакцій (за шкалою Рінга і Мессмера).Які прояви відносяться до 1 ступеня?
А. Шкірні прояви (почервоніння, висипи). B. Гемодинамічні порушення, що не представляють загрозу життю (тахікардія, гіпотонія), нудота, блювота, респіраторні порушення (задишка), збудження, неспокій, парестезії, болі різної локалізації. С. Бронхоспазм, судоми, втрата свідомості, ангіоневротичний набряк Квінке, набряк гортані. D. Анафілактичний шок. Е. Клінічних проявів немає.
8. При розвитку анафілактичного шоку в першу чергу показане введення:
А. Димедрол. B. Обзидан. С. Адреналін. D. Мезатон. Е. Супрастин.
9. При ІТ анафілактичного шоку показано все крім:
А. Адреналін. B. Горизонтальне положення тіла. С. Глюкокортикоїди. D. Антигістамінні препарати. Е. Кордарон.
10. При ІТ бронхообструктивного синдрому, викликаного анафілактоїдної реакцією, внутрішньовенна інфузія еуфіліну з розрахунку:
А. 0,5 мг / кг на годину. B. 1 мг / кг на годину. С. 3 мг / кг на годину. D. 5 мг / кг на годину. Е. 0,1 мг / кг на годину.
Еталони відповідей: 1 – A, 2 – C, 3 – C, 4 – E, 5 – A, 6 – E, 7 – A, 8 – C, 9 – E, 10 – B.
В. Задачі для самоконтролю з відповідями.
Задача № 1 У хлопця 2-х років, після вживання морскої риби, ніччю несподіванно з’явилась тахікардія, зменшився тиск до 60/20 мм рт ст. Завдання: 1. Визначити невідкладний стан у хлопця
2.Що таке анафілактичний шок у дітей Еталон відповіді: а) у хлопця анафілактичний шок б) анафілактичний шок є перерозподільним типом шоку та має розвиток у дітей з незприятливим алергічним анамнезом та атопічними захворюваннями та визначається як збочена імунна реакція швидкого типу. Задача № 2
За одну годину до планового оперативного втручання -лапароскопічної холецистєктомії, хворому в/м увели премедікацію: атропін 0,1%-0,6 мл, дімедол 1%-2 мл,, промедол 2%-1 мл. через 10-12 хвилин з’явився головний біль, нудота, одишка. ЧД-28 у хв, АД- 60/20 мм рт.ст
Завдання:
1.Визначити невідкладний стан у хворого. 2. Напишить критерії інструментального та лабораторного обстеження Еталон відповіді: 1. У хворого анафілактичний шок.
2. Напишить критерії інструментального та лабораторного обстеження
а) вимірювання АТ та ЧСС
б) вимірювання частоти дихання
в) аускультація легень і серця
г) поширений клінічний аналіз крові з визначенням гемоглобіну і гематокриту
д) загальний аналіз мочи
е) біохімічні параметри крові
ж) електрокардіограма Задача № 3
Дівчині 12-ти років після вживання полунички потрапила у алергологічне відділення зі скаргами на підвищення температури тіла до 37,8 С, сип на обличчі, тулобі, кінцівках, зниженням АТ до 50/20 мм рт ст.
Завдання: 1. Визначити діагноз хворого
2. Створити алгоритм невідкладної допомоги
Еталон відповіді: 1. У дівчини анафілактичний шок.
2. в/в адреналін 5 мкг/кг з наступною підтримуючою тривалою в/в інфузією розчину адреналіну в дозі 0,5-1,0 мкг/кг/хв., до стабілізації АТ. Дімедрол 1-2 мг/кг. Задача № 4 Хворому 14-ти років призначена біцілінопрофілактика. Через 15 хвилин після введення біціліну-3 з’явилась ерітема на місті введення, сверблячі гіпереміровані уртикарні висипи, піднялася температура тіла до 37,8 С.
Завдання: 1. Визначити діагноз
2.Невідкладна допомога Еталон відповіді: 1. У хворого ерітема
2. дімедрол 1-2 мг/кг, глюкокортикоїди- 5 мг/кг. Задача № 5
У хворого після в/в введення строфантіну розвився приступ Морганьї-Адамса-Стокса. Об’єктивно: шкіра бліда, акроціаноз, пульс-39 у хв, дихання агональне, АТ не визначається, тони серця не прослуховуються.
В оранжерее ботанічного саду чоловік 28-років вдохнув запах орхідеї, став блідий та втратив свідомість. Об’єктивно: ЧСС-115/хв, АТ- 50/0 мм рт ст.
Завдання: 1. Назвіть клінічні варіанти анафілактичного шоку Еталон відповіді: 1) клінічні варіанти анафілактичного шоку:
-кардіально-судинний варіант;
-асфіктичний варіант;
-церебральний варіант;
- абдомінальний варіант Задача № 7 У дитини після вживання цитрусових з’явилися набряки на губах, вісках, навколо очей, на статевих органах. Завдання: 1.Назвать діагностичні критерії алергічного набряку Квінке Еталон відповіді:
1. розвивається при влученні різних алергенів
2. виникає гостро, відзначається набряк клітковини губ, вушних раковин, кистей, статевих органів
3. найчастіше виникає набряк слизової оболонки гортані, осиплість голосу, діафонія, інспіраторна одишка
Задача № 8
Солдат був у відрядженні у Криму, де був укушен павуком-каракуртом. Став відчувати тяжкість за грудиною, біль у животі, серцебиття, була многократна блювота, падав АТ.
накласти джгут на кінцівку проксимальніше місця проникнення алергену, обколоти цю ділянку 0,1% розчином адреналіну-0,3-0,5 мл\
Задача № 9
У 5-ти річного хлопчика після гри з кішкою з’явився свербіж шкіри, ділянки висипання з локалізацією на обличчі, верхніх кінцівках, почав зростати набряк губ, язика.
Завдання:
1. Визначити діагноз
2. Медична допомога при алергічному набряку Квінке Еталон відповіді:
1) Алергічний набряк Квінке
2) Медична допомога:
-дімедрол 1% розчин 0,5-1,0 мг/кг в/м або в/в;
-лазікс 2% -1-2 мг/кг в/м;
- адреналін 0,!% розчин- 0,2-0,3 мл підшкірно;
- преднізолон 1-2 мг/кг в/м чи в/в
Задача № 10
Хворий скаржиться на набряк обличчя та шиї, осиплість голосу, нежить. За час до того з’їв кальмарів. Різко втратив свідомість, АТ не визначається, частота дихання 8 у хвилину
Завдання:
1. Визначити діагноз
2. Невідкладна допомога
Еталон відповіді:
а) Діагноз: анафілактичний шок
б) Невідкладна допомога та ІТ: після попередньої премедикації 0,1% атропіну сульфату 0,6 мл вводять в/в кетамін 5 мкг/кг- нтубація трахеї та ШВЛ
8.Матеріали для аудиторної самостійної підготовки:
8.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати під час практичного заняття:
1. Виконати огляд хворого з алергічною реакцією або в шоковому стані, проаналізувати
дані додаткових методів дослідження та динаміку плину шоку, установити клінічний
діагноз невідкладного стану.
2. Застосувати алгоритм інтенсивної терапії до обстеженого хворого (скласти план
інтенсивної терапії).
3. Проаналізувати історію хвороби пацієнта з алергічною реакцією або у шоковому стані. 9. Інструктивні матеріали для оволодіння професійними вміннями, навичками:
9.1. Методика виконання роботи, етапи виконання.
1. Кисневотерапія проводиться у всіх хворих з різними видами шоку через носові
катетери, зміст кисню у вдихаємої суміші – 30%, швидкість її подачі 4-5 літрів у
хвилину.
10. Матеріали для самоконтролю оволодіння знаннями, вміннями, навичками, передбаченими даною роботою.
10.1. Тести різних рівнів (або тести, які входять до складу банку для ректорського контролю).
1. Дитина 3 років під час прогулянки була покусана бджолою. Через 20 хвилин
у дитини розвилася тахікардія, експіраторна задишка, нав'язливий
