|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контрактаСтр 1 из 2Следующая ⇒
Заявление о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. | Спиридонова Ольга Петровна | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)заявителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
адрес места жительства | 427880, Удмуртская Республика, Алнашский район, Алнашское МО, с.Алнаши, ул.Клубная, д. 21а | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
адрес места пребывания |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
номер телефона | 8-9508252507 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование документа | ПАСПОРТ РОССИИ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия, номер (при наличии) | 94 04 465102 | Дата выдачи | 08.09.2004 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | Отделом внутренних дел Алнашского района Удмуртской Республики | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | 13.06.1983 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
Прошу предоставить | моей семье (мне) | (нужное подчеркнуть) | государственную социальную | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
помощь на основании социального контракта, т.к. на день обращения среднедушевой доход | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
моей семьи (мой доход) | (нужное подчеркнуть) | ниже величины прожиточного минимума, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
установленного в Удмуртской Республике. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. | Сведения о составе семьи: |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
№ | Фамилия, имя, отчество | Дата | Родственные отношения | Место работы (учёбы)* | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
____________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. | Сведения о доходе семьи: |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сообщаю, что за три последних календарных месяца с "____" ________________ 20_____ г. по "_____" _______________ 20____ г. я/моя семья имел(а) следующий доход: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
№ | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб., коп.) | Место получения дохода | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Доходы, полученные от трудовой деятельности. Указываются начисленные суммы до вычета налогов и обязательных страховых платежей |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Социальные выплаты (пенсии, компенсационные выплаты, пособия, стипендии и иные выплаты) |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Доходы, полученные от предпринимательской деятельности |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
№ | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб., коп.) | Место получения дохода | ||||||||||||||||||||
Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства |
|
| |||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности |
|
| |||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
Полученные алименты |
|
| |||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
Другие доходы |
|
| |||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
| Итого |
|
| ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи уплаченные алименты в сумме | |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
|
| руб. |
|
|
| коп., удерживаемые по |
| ||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
(основание для удержания алиментов) | |||||||||||||||||||||||
в пользу |
| ||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в пользу которого производятся удержания) | ||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||
|