|
||||||||||||||||||||||
Оригинал /копия. Подлежит возврату. Место получения результата предоставления услуги. Данные представителя (уполномоченного лица). Фамилия. Отчество. Дата рождения. Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица). Дата выдачи. Наиме ⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2 Оригинал /копия |
Подлежит возврату | |||||||||||||||||||||
1. |
|
|
|
| ||||||||||||||||||
2. |
|
|
|
| ||||||||||||||||||
3. |
|
|
|
| ||||||||||||||||||
4. |
|
|
|
| ||||||||||||||||||
5. |
|
|
|
| ||||||||||||||||||
Место получения результата предоставления услуги | ||||||||||||||||||||||
Место получения результата предоставления услуги |
| |||||||||||||||||||||
Способ получения результата |
| |||||||||||||||||||||
Данные представителя (уполномоченного лица) | ||||||||||||||||||||||
Фамилия |
| |||||||||||||||||||||
Имя |
| |||||||||||||||||||||
Отчество |
| |||||||||||||||||||||
Дата рождения |
| |||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица) | ||||||||||||||||||||||
Вид |
| |||||||||||||||||||||
Серия |
|
Номер |
| |||||||||||||||||||
Выдан |
|
Дата выдачи |
| |||||||||||||||||||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
Дата выдачи | |||||||||||||||||||||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица) | ||||||||||||||||||||||
Индекс |
|
Регион |
| |||||||||||||||||||
Район |
|
Населенный пункт |
| |||||||||||||||||||
Улица |
| |||||||||||||||||||||
Дом |
|
Строение (корпус) |
|
Квартира (офис, кабинет) | ||||||||||||||||||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица) | ||||||||||||||||||||||
Индекс |
|
Регион |
| |||||||||||||||||||
Район |
|
Населенный пункт |
| |||||||||||||||||||
Улица |
| |||||||||||||||||||||
Дом |
|
Строение (корпус) |
|
Квартира (офис, кабинет) | ||||||||||||||||||
Контактные данные |
| |||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
Дата | Подпись | ФИО | ||||||||||||||||||||
Заявление зарегистрировано | № | |||||||||||||||||||||
| Дата |
| Подпись | ФИО | ||||||||||||||||||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ | |||||||
назначение и выплата пособия беременным женщинам на приобретение продуктов питания принял специалист | |||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||
Перечень представленных документов | |||||||
№ п/п |
Наименование документа | Количество листов | Оригинал /копия | Подлежит возврату | |||
1. |
| ||||||
2. |
| ||||||
3. |
| ||||||
4. |
| ||||||
5. |
| ||||||
| |||||||
Срок принятия решения | |||||||
Контактный телефон | |||||||
Режим работы |
| ||||||
| |||||||
Регистрационный № |
Дата приема документа |
Подпись (фамилия, инициалы) | |||||
| |||||||
|
© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.
|
|