Данные заявителя (физического лица)

Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид

Серия

Номер

Выдан

Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Строение (корпус)

Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Строение (корпус)

Квартира (офис, кабинет)

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу:
назначение и выплата пособия беременным женщинам на приобретение продуктов питания

Способ получения уведомление о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть)

а) при личном обращении в Центр по предоставлению государственных услуг или МФЦ;
б) почтовым отправлением;
в) по адресу электронной почты

Выплату прошу произвести через

организацию федеральной почтовой связи ___________
__________________________________________________
кредитную организацию ____________________________
отделение _______________ филиал _________________
расчетный лицевой счет ___________________________

Я предупрежден(а), что выплата, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на ее назначение и выплату или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.
Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Представлены следующие документы

Наименование документа

Количество листов

© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.