З А Я В Л Е Н И Е. о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

В УТиСР администрации МР «Кызылский кожуун» РТ

(наименование органа социальной защиты населения)

З А Я В Л Е Н И Е

о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

1. Я ___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Наименование документа		Дата рождения
Серия и номер		Место рождения
Дата выдачи		Гражданство
Кем выдан

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС): __________________________________

Адрес места жительства _________________________________________________________

_______________________________________________________Тел. ___________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

2. Сведения о представителе (доверенном лице)________________________________________

______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)

____________________________________________________________________________

(адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

Наименование документа		Дата рождения
Серия и номер		Место рождения
Дата выдачи		Гражданство
Кем выдан
Документ, подтверждающий полномочия	Серия и номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

3. Прошу назначить ежемесячную выплату в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, Месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

4. Родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка возникло право на ежемесячную выплату____________________________________;

(не лишалась (ся), лишалась (ся) – указать нужное)

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникла право на ______________________________________________________________________;

(не принималось, принималось – указать нужное)

умышленных преступлений, относящегося к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка______________________________________________________;

(не совершила (не совершал), совершала (совершал)- указать нужное)

решения об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на ежемесячную выплату__________________________________________________________;

(не принималось, принималось – указать нужное)

______ ______ ______ _______ ______ ______ _______ _______ _______ _______ _______

линия отреза

12 Следующая ⇒