ЗАДАЧА № 1

ЗАДАЧА № 1

Больная И., 44 года, жалуется на боли и припухание в мелких суставах обеих кистей, стоп, в крупных суставах конечностей, ограничения подвижности в них, утреннюю скованность до обеда.

Болеет 8 лет. Неоднократно лечилась в стационаре. Постоянно принимала 7,5 мг преднизолона в сутки, НПВС (по 50–75 мг/сут вольтарена или по 0,5 г/сут напроксена). При осмотре: дефигурация лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и локтевых суставов. ОАК: эритроциты — 3,6 · 1012/л, Нb — 116 г/л, лейкоциты — 9 · 109/л, СОЭ — 50 мм/ч.

Рентгенография кистей: околосуставный остеопороз, сужение суставных щелей, множественные эрозии и узуры в области проксимальных межфаланговых суставов.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Перечислите диагностические критерии заболевания.

3.Представьте стандарты обследования пациентов с данной патологией.

4.Представьте стандарты лечения пациентов с данной патологией. Выпишите рецепты преднизолона, вольтарена.

1 предварительный диагноз :.Ревматический артрит серопозитивный (негативный), 3-я степень активности, стадия III, ФНС (1–2 выставлен на основании данных анамнеза и жалоб пациента .

2.РА выставляется в том случае, если у пациентов наблюдается : — достоверно определяется при осмотре припухлость хотя бы одного периферического сустава, — есть положительный симптом «сжатия» кистей и/или стоп (симптом «сжатия» — это сдавление ряда суставов в поперечном на- правлении), — имеется утренняя скованность длительностью 30 минут и более.

3. Обязательный минимум: общий анализ крови, СРБ, АЦЦП или AMCV. В общем анализе крови могут выявляться следующие изменения: — ускорение СОЭ (связано с повышением концентрации белков острой фазы в сыворотке крови, изменением вследствие этого диэлектрической константы плазмы и уменьшением сил межэритроцитарного отталкивания) — анемия (может быть связана с дефицитом железа, фолиевой кислоты, гемолизом, высокой активностью заболевания) — нейтрофильный лейкоцитоз (при синдроме Стилла) — лейкопения (при синдроме Фелти) — тромбоцитоз как правило, не ассоциирован с тромботическими осложнениями и типичен для высокоактивного РА.

СРБ — относится к числу острофазовых белков, является важнейшим маркером воспаления, должен определяться количественно. Обычно коррелирует с повышением СОЭ.

Протеинограмма — в крови пациентов с РА при обострении заболевания отмечается повышение гамма-глобулинов, церрулоплазмина, и ферритина.

Исследование синовиальной жидкости Синовиальная жидкость при РА характеризуется низкой вязкостью, высоким содержанием белка, высоким цитозом с преобладанием сег- ментоядерных лейкоцитов и рагоцитов (грану- лоцитов с цитоплазматическими включениями в виде серых телец, представляющих собой им- мунные комплексы).

Типичными для РА являются симметричные рентгенологические изменения в — пястно-фаланговых суставах, — проксимальных межфаланговых суставах; — в суставах запястий; — плюснефаланговых суставах — и 1-х межфаланговых суставах стоп

МРТ и УЗИ суставов дает ценные дополнитель- ные данные, но оценка результатов этих исследо- ваний недостаточно стандартизирована, в связи с этим в настоящее время не может быть реко- мендовано обоснование диагноза или принятие решений о терапии на основании данных только этих исследований, без соответствующей клини- ко-лабораторной основы.

ОАК, общий белок и белковые фракции, ОАМ, кровь на ревмато-идный фактор, антитела к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-CCP), рентгенография кистей рук.

4. Лечение включает:

медикаментозную терапию;
немедикаментозные методы терапии;
ортопедическое лечение, реабилитацию.

Больному с установленным диагнозом ревматоидный артрит должен быть назначен препарат из группы БПВП, который при хорошем клиническом эффекте может применяться как единственный метод терапии

Классические БПВП обладают следующими свойствами.

Способность подавлять активность и пролиферацию иммунокомпетентных клеток (иммуносупрессия), а также пролиферацию синовиоцитов и фибробластов, что сопровождается выраженным снижением клинико-лабораторной активности РА.
Стойкость клинического эффекта, в том числе его сохранение после отмены препарата.
Способность задерживать развитие эрозивного процесса в суставах.
Способность индуцировать клиническую ремиссию.
Медленное развитие клинически значимого эффекта (обычно в течение 1–3 мес от начала лечения).

При недостаточной эффективности монотерапии каким-либо базисным препаратом может быть избрана схема комбинированной базисной терапии, т. е. сочетания двух-трех БПВП

(метотрексат + лефлуномид)

Глюкокортикостероиды обладают многогранным противовоспалительным действием, обусловленным блокадой синтеза провоспалительных цитокинов

-Найз — 100 мг, № 20, (по 1 т. 2 раза в день) или мелоксикам — 7,5 мг, № 20 (по 1 т. 3 раза в день).

5. Преднизолон:

Rp.: Sol. Prednisoloni 30mg/ml -1ml

D. t. d. № 3 in ampull.

S: Вводить с 20 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно струйно. Rp: Tab. Prednisoloni 0,005 D.t.d: №30 in tab. S: Внутрь: 3 таблетки в 7 часов, 2 табл в 11ч, 1 табл в 13ч.

Вольтарен:

Rp.: Voltaren 75g/3ml

D. t. d. № 3 in ampull.

S: Раствор для инъекций

12 3 Следующая ⇒