З А Я В Л Е Н И Е

Руководителю Управления социальной защиты населения Златоустовского городского округа от гр. _____________________________________________ ________________________________________ (матери, отца) паспорт: серия _______ № ____________________________ кем выдан: __________________________________________ ____________________________________________________ дата выдачи: «________» «________________» ________ г. адрес: 4562 , г. Златоуст (пос.) _______________________ ул.________________________ дом № ______ кв. № _______ (указывается адрес по прописке, месту регистрации) место фактического проживания: г. (пос.)_________________ ул. _______________________ дом № _______, кв. № ______ второй родитель прописан по адресу: г. (пос.)______________ ул. ______________________ дом № ______, кв. № _______ (указывается адрес по прописке, месту регистрации) адрес электронной почты _____________________________ ИНН заявителя, другого родителя (усыновителя) ребенка___ ____________________________________________________ СНИЛС заявителя, другого родителя (усыновителя) ребенка ____________________________________________________ телефон (с указанием кода) ____________________________

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу назначить (возобновить, продлить выплату) мне пособие на ребенка (детей): ___________

_______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка, детей, дата рождения - полностью)

_______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Сообщаю, что (нужное подчеркнуть):

- c отцом (матерью) ребенка - состою в браке, брак расторгнут;

- в брак не вступал (а) - установление отцовства, одинокая мать;

- отец (мать) ребенка - умер (ла);

- отец ребенка – призван на военную службу;

- отец (мать) ребенка – отбывает наказание в виде лишения свободы, находится в розыске;

-ребенок – инвалид.

Пособие ранее назначалось в УСЗН ЗГО, не назначалось – (нужное подчеркнуть)

Состав семьи, учитываемый при назначениипособия на ребенка (детей):

№ п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения	Степень родства
			заявитель

______________________________________________________________________________________________

Расписка-уведомление:

Заявление и документы от _________________________________ для назначения и выплаты пособия на ребенка (детей) приняты __________ 20 г. Заявление зарегистрировано за № ______

Должностное лицо Управления ______________ __________________________ ____________ 20 г.

(подпись инспектора) (Ф.И.О. инспектора)

Расписку получил ______________ 20 г. _____________ (подпись заявителя)

Для назначения пособия на ребенка (детей) представляю следующие документы:

№ п/п	Наименование документов	Кол-во экз.- ров.
	Паспорт заявителя – копии страниц: титульный лист, прописка, семейное положение
	СНИЛСзаявителя и членов его семьи (в случае если заявитель либо члены его семьи являются получателями пенсии) - копии
	ИННзаявителя - копия
	Свидетельство о рождении ребенка (детей) – копия
	Свидетельство: о заключении (расторжении) брака, об установлении отцовства, о перемене имени (фамилии), об усыновлении (удочерении), о смерти – копии.
	Документы,выданные уполномоченными органами о регистрации заявителя и ребенка (детей), на которого (которых) назначается пособие, а также других членов семьи заявителя по месту жительства (месту пребывания) на территории Челябинской области, подтверждающие их совместное проживание. При отсутствии регистрации у ребенка (детей), на которого (которых) назначается пособие, а также других членов семьи заявителя на территории Челябинской области, прилагается акто фактическом их проживании с заявителем.
	Свидетельство индивидуального предпринимателя - копия
	Справка об обучении ребенка (детей) старше 16 лет в общеобразовательной организации
	Сберкнижка или приходный ордер к пластиковой карте -копия
	Документы, подтверждающие доход каждого члена семьи за последние три месяца, предшествующих месяцу обращения заявителя, для определения среднедушевого дохода семьи, дающего право на получение государственной услуги
	Справки о размере: всех видов заработной платы (премии, вознаграждения), пенсий, стипендии, пособия по беременности и родам, единоврем. пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях, ед. пособия при рождении ребенка, ед. пособия беремен. жене в/сл. проход. в/сл. по призыву, ежемес. пособия на ребенка в/сл., проходящего в/сл. по призыву, ежемес. пособия по уходу за ребенком до 1,5 лет (до 3-х лет), обл. ед. пособие при рождении ребенка, в случае рождения первого или второго ребенка, алиментов, получаемых на содержание несовершеннолетних детей либо соглашение об уплате алиментов.
	Декларация индивидуального предпринимателя, подтверждающая доход за истекший квартал
	Документы, подтверждающие отсутствие доходов семьи:
	Трудовая книжка,содержащая сведения об увольнении (в случае отсутствия трудовой книжки прилагается объяснительная, в которой указываются сведения о том, что он (она) нигде не работал (а) и не работает по трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве ИП).
	Для назначения пособия на ребенка в повышенном размере дополнительно прилагаются:
	на детей одиноких матерей- справка Ф-25 органов записи актов гражданского состояния об основании внесения в запись акта о рождении ребенка сведений об отце.
	на детей-инвалидов – документ, подтверждающий факт установления инвалидности
	на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов – документ, содержащий сведения о том, что место нахождения разыскиваемого должника не установлено; о нахождении должника в ИК (отбывает наказание в виде лишения свободы, находится под стражей в качестве подозреваемого в совершении преступления)
	для детей военнослужащих, проходящих военную службу по призыву –документ, содержащий сведения о призыве отца ребенка на военную службу.

12 Следующая ⇒